anestesi.no

Pulsoksymetri

Generelt:

Pulsoksymetri er en non-invasiv, lettvindt måte å måle oksygenmetningen i arterielt blod. Metoden bygger på hemoglobinets fargereaksjon (spektrofotometri), og kombinerer spektorfotometrien med plethysmografi, slik at arterieblodets bidrag til analysen kan skilles fra veneblodets. (1)

Det var en japaner (Aoyagi, 1971) som fikk ideen om å kombinere de to overnevnte teknikkene. Lyset (fargen) på hemoglobinet varierer i takt med pulsen. Jo mer blod som pumpes inn i vevet, jo mindre lys kommer frem til detektoren. Pulsoksymeteret avleser forskjellen i absorbsjon i systole og diastole. På den måten skilles bidraget fra den arterielle komponenten ut.
For å redusere krav til pulsasjon er det konstruert ekg-synkroniserte pulsoksymetre. (1)

Et pulsoksymeter består av en probe koblet til et måleapparatat. Utformingene er mange, og de kan være enkle håndholdte apparater eller integrert i større monitoreringsapparater. De fleste viser i kurveform den pulsasjon som finner sted på målestedet. De minste håndholdte mangler denne visuelle kurven. De fleste apparater har mulighet for å gi en hørbar pulsasjonstone. Denne er oftest laget slik at tonen endrer karakter (lys/mørk) hvis parametrene endrer seg. (3)




Hva måles ved pulsoksymetri?

Et pulsoksymeter er kalibrert for og har som hensikt å måle arteriell oksygenmetning, angitt i prosent. Pulsoksimeteret måler også flow i arteriene, og angir dette som puls per minutt. Pulsen regnes ut fra et gjennomsnitt fra 5-20 sekunder, og er således et noe forsinket parameter.
Fetalt hemoglobin måles med akseptabel nøyaktighet, men andre typer hemoglobin kan påvirke målingen. Se lenger ned.



Hva måles ikke ved pulsoksymetri?

Mengde CO2 i blodet. Husk at selv en pasient med CO2 retensjon kan ha akseptabel saturasjon.
At det faktisk er oksygen som er bundet til hemoglobinet
Om du gir for mye oksygen, fordi resultatet angies i prosent.
Mengde oksygen løst i blodet
For å få svar på disse spørsmålene, trengs det analyse av arterielt blod, i praksis en syre-base.


Den pratiske anvendelsen av pulsoksymetri

Et pulsoksymeter er kalibrert fra fabrikk en gang for alle. Det er derfor ikke nødvendig med annet vedlikehold enn renhold av prober, og evt batteriskifte på apparatene. (1)

Best signal fåes ved transversal måling, det vil si at lyskilde og detektor plasseres på hver side av det vev som skal måles.
De vanlige steder å måle er; finger, tå, øreflipp, nese, og evt fotflate eller håndflate hos små barn. (1)




Apparatene er følsomme for bevegelse av sensoren. Et godt feste av sensor og plassering av kabel er derfor viktig. Velg et målested som holdes i ro. Unngå om mulig måling på samme arm som for eksempel blodtrykksmansjett. Skal sensoren festes med tape, benytt ikke sirkulær metode, da dette fører til kompresjon og dermed lavere blodføring i årene. Legg tapen på langs og uten for stram teknikk. Om nødvendig kan evt fransk-bind eller liknende benyttes over sensoren for å holde den på plass.




Ved måling hos små barn, kan det bli nødvendig å skifte målested med jevne mellomrom på grunn av varme fra sensoren.



Sammenhengen mellom SaO2 og PaO2

For å si noe om sammenhengen mellom SaO2 målt med pulsoksymeter, og PaO2 målt i arterielt blod, må en studere nærmere hemoglobinets dissosiasjonskurve og de sammengenger denne gir.









Grafisk blir kurven seende slik ut:(2)




Som både graf og tabell viser at selv ved små endringer i SaO2, kan forandringene i partaltrykket av O2 (PaO2) være signifikant. Den prosenten av hemoglobinet som er mettet med oksygen, er relatert til det arterielle oksygentrykket, slik som dissosiasjonskurven viser.

Forandres PaO2 fra 13,3 til 12.o, skjer det nesten ikke forandringer i SaO2 (fra 96,5 til 94,5%). Går du derimot fra 6,6 til 5,3 kPa oksygen, medfører dette en merkbar senkning av SaO2 fra (83,5 til 75%).

Som klinisk nytte av dette kan være erfaringen at når pasienten har en oksygenmetning beregnert til over 90%, vil pulsoksymetri alene ikke gi en nøyaktig estimering av PaO2. En syre-base prøve bør derfor brukes for nøyaktige målinger. (2)





Faktorer som påvirker målingens nøyaktighet

Bevegelse, fordi målingen av pulsasjon i sys/dia blir vanskeliggjort

Bruk av fargestoffer (kontrast), fordi måleprinsippet bygger på hemoglobinets optiske egenskaper (1)

Forhøyet bilirubin vil gi for lavt viste verdier

Karbonmonoksydforgiftning (eksos) har en frisk rødfarge og vil derfor tolkes om oksyhemoglobin. Dermed angies for høy verdier. (1)

Nøyaktigheten avhenger av at det finnes tilstrekkelig mengde hemoglobin (ikke anemi)

Hypotermi, fordi dette fører til perifer vasokonstriksjon, og gir ikke tiltrekkelig pulsasjon slik at arteriell pulsasjon kan skilles fra venøs.

Lavt blodtrykk, fordi målingen av dia/sys pulsasjon påvirkes. Dersom pulsangivelsen fra EKG og pulsoksymeter ikke samsvarer, er det lite sannsynlig at pulsoksymeteret måler korrekt.

En helt perifer plassering av sensoren gjør at målingen ikke nødvendigvis stemmer helt overens med måling fra arterielle blodgasser.

Sterkt lys, for eksempel sollys, eller lys fra operasjonslamper kan påvirke måleresultatene, fordi sensorens eget lys således påvirkes av eksterne faktorer. (1)

Skitne fingre, skadede negler eller når pasienten har på seg neglelakk.

Hard hud på fingrene, velg her for eksempel lillefinger da denne normalt har mindre hud. 




 

Kontrollpunkter når saturasjonen faller

Feilkildene som er beskrevet over vil gi en logisk måte å feilsøke analysen pulsoksymeteret gjør. Men hvis endringene kommer gradvis, eller plutselig bør følgende sammenhenger vurderes;

FiO2- FGF
Kontroller FiO2 og FGF. Husk at ved lav-flow anestesi er forbruket hos en pasient konstant og at det er grenser for hvor lav FGF du kan benytte. Se ellers kapittel om lav-flow anestesi

TV/MV
Kontroller tidalvolum og minuttvolum. Er pasienten hypoventilert?

Tubeplassering
For eksempel ved bruk av trendelenburgs leie, eller ved innstallasjon av CO2 i buk under laparoskopi, kan tuben, hvis plassert like over carina, forskyve seg endobronkialt. Verifiseres ved auskultasjon.

Okklusjon
Kontroller tube og sirkel for okklusjon. Tubeknekk? Cufflekkasje? Slimpropp i tuben?

BT
Kontroller blodtrykket. For lavt blodtrykk kan gi feile verdier i måling med pulsoksymetri, fordi målingen trenger en viss pulsasjon for å måle riktig.

Tp
Kontroller pasientens temperatur. Ved kalde ekstremiteter vil mikrosirkulasjon avta perifert, og gi dårlige målinger. Skift evt målested for eksempel til øreflipp.

Andre faktorer
Har pasienten blødd mye? Kontroller Hb. Ligger sensoren badet i lys fra operasjonslampene? Dekk da til proben. Er sensoren hos barn tapet fast? Kontroller at tapen ikke stopper sirkulasjonen på målestedet. Unngå sirkulær tape rundt proben. Er det bevegelse av proben? Benyttes det kontrast? Har pasienten hovnet opp i fingre? Pulsoksymeteret er avhengig av å finne pulsasjon for å fungere.

Hvis overstående faktorer ikke kan forklare reduksjon i SaO2, kontroller med syre-base test, og bytt evt pulsoksymeter.



Forhold å være observant på

En målt SaO2 som plutselig faller fra for eksempel 98 til 80, er en måling som ikke må stoles på. Det er fysiologisk umulig å falle så langt uten å "gå gradene". Kontroller apparatet.
Men: Vær samtidig observant på at metningen kan falle raskt hos for eksempel små barn.

Et pulsoksymeter gir ingen indikasjon om pasientens ventilasjon, bare om pasientens oksygenering.


 

Henvisninger:

(1) Gassteknisk medisinsk utstyr del 1, J.A Bergen og S. Grimnes, Rikshospitalets med-tekn.avd. 1995
(2) Kurve og tabell fra TNCC manual, emergency nurse Association
(3) World anaesthesia online
(4) BMJ