anestesi.no

Anestesi hos overvektige

1. februar 2010 Tilbake | Utskriftsvennlig versjon
En overvektig person er fra anestesioligens syn ikke noe annet en en normalvektig person som er innepakket i masse fett. Av Ib Jammer, lege anestesiavdelingen Haukeland Universitetssykehus i Bergen

 



Dette gjør noe med kroppens fysiologi. Det skjer forandringer i sirkulasjon, respirasjon, endokrinologi og farmakologi. Jeg kommer til å oppsummere de viktigste tingene som endres i fysiologien hos overvektige, og hvordan dette kan påvirke anestesien.

 

Sirkulatorisk:

Overvektige har økt kroppsvolum, og dermed også økt blodvolum. Blodvolumet stiger lineart med kroppsvekten. Det samme gjør cardiac output. Det må være mer blod i kroppen for å få tilstrekkelig sirkulasjon i alle vevstyper. Fett er også godt sirkulært, selv om fettvevet har veldig lite O2-forbruk. Men Pulsraten forblir normal. Nå må hjertet pumpe rundt mer blod og generere økt cardic output på samme pulsrate.

Dette fører til en økt belastning til hjertet med økt fylningstrykk som resulterer i en ventre ventrikkeldilatasjon og venstre ventrikkelhypertrofi. På langt sikt kan svært overvektige derfor få hjertesvikt.
Pga økt diastolisk preload og pulmonal hypertensjon er overvektige mer utsatt for pulmonale komplikasjoner som for eks. lungeødem. Dette gjelder spesielt i liggende posisjon.

 

Respiratorisk:

Når man får en stor fettpute på magen og surret rundt hele brystkassen, så har det også innvirkning på respirasjonen. Thoraxcompliance blir mindre som fører til en nedsatt thorax -og lungebevegelighet. Pasientene
har derfor en mindre fuksjonal residualkapasitet (FRC). 


I tillegg krever pustingen mer kraft siden thorax må beveges mot en nedsatt compliance. Overvektige har derfor opp til fire ganger større O2 forbruk enn normalvektige. Men bare fordi overvektive bruker mer oksygen, betyr det ikke at organene får mer oksygen. Det økte O2 forbruk skyldes bare økt pustearbeid. Når overvektige anstrenger seg har de derfor lite O2-buffer som kan brukes for ekstraarbeid. I tillegg er overvektige også mer utsatt for hypoventilasjon og søvnapnoe.


DVT:

Blodpropp er den hyppigste grunn til postoperativ mortalitet hos overvektige. Det er beskrevet at 50% av den postoperative mortaliteten etter overvektskirurgi skyldes DVT. Den eneste behandingen som er tilstrekkelig dokumentert for DVT-profylakse under overvektskirurgi er Kleksane 30-40mg x1.


Farmakologi:

Mange medisiner som gis i anestesien er lipofile. Overvektige har derfor et endret farmakologisk profil når det gjelder disse medisinene siden de kan lagres eller fordeles i fettvevet. Propofol har en langtidseffekt spesiell etter sedering av intensivpasienter hvor man har en median oppvåkningstid på 84 timer etter propofolsedasjon. Også Midazolam lagres i fettvev og forlenger oppvåkningstiden. Det anbefales at intensivpasientene skal vekkes en gang daglig for å forhindre overdosering med sedasjonsmiddel. Dessuten har daglig vekking også en positiv effekt på pasientens intensivopphold. Muskelrelaxiantia skal doseres etter ideal kroppsvekt. Fettet trenger ingen relaksasjon. Opiodier derimot er vanskelig å dosere siden doseringen går ikke linear med total kroppsvekt. Men det tryggeste da er å titrere seg fram til ønsket effekt. Noe som man skal gjør uansett også hos normalvektige.

Hos overvektige legger seg fettputer rund farynks som kan avstenger luftveiene og gjør en maskeventilasjon meget vanskelig. Samme fettputene fører også til snorking.

Overvektige har en økt mortalitet på intensivavdelingene, og det er ikke bare pga respirasjonsproblemene, men også vanskeligheter med farmakoterapi og diagnostikk. Antibiotika blir ofte for lav dosert. 

 

Diagnostikken blir vanskelig siden fettvevet forstyrrer bildediagnostikk. Noninvasiv blodtrykksmåling har en stor feilmargin: Tenk å legge en pute rund armen på en normalvektig og måle blodtrykket. Det samme er det hos overvektige, bare at det ligger en fettpute rund overarmen som endrer trykkforholdene ved noninvasiv blodtrykksmåling. Blodtrykkes måles for lavt diastolisk og for høyt systolisk.

 
Luftveiene:

Det er viktig å kartlegge luftveine hos den overvektige pasienten. Overvektige har ikke en økt frekvens av vanskelig intubasjon enn normalvektige, men er oftere vanskeliger å maskeventilere. Hos overvektige legger seg fettputer rund farynks som kan avstenger luftveiene og gjør en maskeventilasjon meget vanskelig. Samme fettputene fører også til snorking.

 

Det har vist seg at det fins noe faktorer som holdepunkt for vanskelig maskeventilasjon:
  • Mye fett i ansiktet
  • Skjegg
  • Ingen tenner
  • Snorking
     
    Vanskelig intubasjon kan forventes ved:
  • Mallampati 3-4
  • Økt nakkeomfang
  • Søvnapnoe
    
     
     



Leiring: 

    Sub-optimal posisjonering
     
  Optimal posisjonering


Sammenfatning:

Ved anestesinnledning av overvektige pasienter skal man:
1)      Vurdere nøye intubasjons og ventilasjonsforhold
2)      Vær beredt og ha en plan
3)      Optimal preoksygenering
4)      Kontrollert innledning og intubasjon
5)      Larynksmaske er veldig nyttig!

 

Problemer med anestesi hos overvektige er altså ikke intubasjon, men ventilasjon. Overvektige desaturerer også raskere en normalvektige. Hvis man bruker Suxa til innledning kan de blir blå før de har fasikulært.

Normalvektige desaturerer med 100% preoksygenering etter 6-8 minutter apnøperiode. Overvektige kan ha etter 100% preoksygenering en SpO2 <90% etter 2-3 minutter apnøperiode. Spontanrespirasjon etter suxainnleding kommer etter 5-6 min. Altså lenge etter overvektige har desaturert. Derfor spørs om man skulle bruke suxa for innledning eller om en ikke depolariserende muskelrelaks er ikke en bedre valg siden den er mindre allergen.

Ved vanskelig intubasjon er Fast Trach eller larynksmaske førstevalg. Larynksmasken la seg som regel lett innføre hos overvektige og ventilasjon pleier å være lett. Noen senter innleder anestesi med en ikke-depolariserende muskelrelaksant og legger inn en larynksmaske for ventilasjon før pasienten intuberes. Dette for å ta holde for at overvektige er ofte vanskelig å intubere. Optimal posisjonering er viktig for både anestesiologen og pasienten. Den såkalte H.E.L.P. (Head elevated laryngoscopy position) skal tilstrebes. Da ligger pasienten i en horisontal linje mellom ytre øregang og sternum. Denne posisjonen er bedre for pasienten (enklerer å puste) og anestesiologen (optimal ventilasjons og intubasjonsforhold)


Litteraturliste: :

Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci 2001;321:249–279.
Pieracci et al Critical care of the bariatric patient. Crit Care Med 2006;
34:1796–1804.
Umana et al. Comparison of oscillometric and intraarterial systolic and diastolic
blood pressures in lean, overweight, and obese patients. Angiology 2006; 57:41–45
Coussa, M. et al. Prevention of atelectasis formation during the induction of
general anesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg 2004;98:1491-1495
Boyce et al. A preliminary study of the optimal anesthesia positioning for the
morbidly obese patient. Obesity Surgery 2003, 13:4-9
Joffe et al. Obesity in critical care. Curr Opin Anaesthesiol 20:113-118

Om forfatteren:

Ib Jammer, utdannet i Rostock Tyskland, Bergen Norge og Providence USA. Har jobbet som ortoped ved Haukeland Universitetssykehus, Bergen legevakt og siden november 2004 som anestesilege ved Haukeland Universitetssykehus.

 

 

 

Tilbake..