anestesi.no

Tci Remifentanil - en mer skånsom anestesi til eldre pasienter?

1. februar 2010 Tilbake | Utskriftsvennlig versjon
Av Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen og Gro Wien Klæbo. Redigering og tabellutvikling av Thomas Lie Anestesiavdelingen, Sykehuset Østfold avd. Fredrikstad

Som et ledd i videreutdanningen for anestesisykepleiere ved Høyskolen i Østfold har vi gjennomført en klinisk studie hvor vi ønsket å sammenligne to ulike TIVA-modeller til bruk på eldre pasienter. Den generelle oppfatningen i avdelingen er at TIVA med Propofol og Remifentanil til eldre pasienter presenterer en utfordring med tanke på hemodynamisk stabilitet. Ved avdelingen gis TIVA som Propofol TCI og Remifentanil MCI-manuell infusjon.

Nyere utenlandsk litteratur tar for seg TCI Remifentanil og viser til at denne metoden gir en mer stabil anestesi og hemodynamikk også hos eldre pasienter.(1, 6, 25, 39) Vi ønsket å undersøke om dette faktisk var tilfelle. Hensikten med studien var derfor å undersøke om man får en mer skånsom anestesi på eldre pasienter ved bruk av TCI Remifentanil sammenlignet med ”vanlig” TIVA.


 


Innledning:

Hensikten med vårt prosjekt var å sammenligne bruken av TCI Remifentanil med den metoden som ble brukt i avdelingen-manuell infusjon ,MCI .

Ved SØF benyttes Propofol og Remifentanil på infusjonspumper ved total intravenøs anestesi(TIVA).Propofol gis som ”target controlled infusion”(TCI), mens Remifentanil gis som MCI.

Remifentanil er et syntetisk my-opioid analgetikum karakterisert ved raskt innsettende virkning og kort halveringstid i blod/vev (8). Medikamentets metabolisme er uavhengig av nyre- og leverfunksjon. Dets korte context-sensitive halftime tillater hurtig oppvåkning selv etter lenger tids infusjon. Dette gjør medikamentet ideelt ved gjennomføring av TCI.(2,6,7,20)

TCI metoden ble utviklet ved at data innsamlet fra kliniske studier ble programmert inn i en farmakokinetisk modell som beskriver distribusjon, redistribusjon og eliminasjon av medikamentet i kroppen. Ved hjelp av denne programvaren kan TCI-systemet beregne blod-, plasma- eller effektstedkonsentrasjon av medikament til enhver tid.

TCI angir ønsket medikamentkonsentrasjon i plasma eller hjernen(effectsite). Infusjonspumpen angir en nøyaktig legemiddeldosering tilpasset den enkelte pasient på bakgrunn av inntastede data for høyde, vekt, alder og kjønn.

Pumpene kan styres etter plasma TCI eller effektsted TCI. Absalom mfl (1) har gjennom sine forsøk funnet at ved bruk av plasma TCI (Cpt) vil utligningen mellom blod- og hjernekonsentrasjon først være komplett innen 5-10 minutter. Her definerer anestesisykepleier blodkonsentrasjon av medikament som ønskes, mens effektstedkonsentrasjonen følger passivt Med effektsted menes da mål for medikamentpåvirkning, som i dette tilfelle er hjernen. Med effektstedtarget(Cet), mål på konsentrasjon i hjernen, manipulerer systemet medikamentkonsentrasjonen i hjernen til å nærme seg blodkonsentrasjonen så raskt som mulig(1). Dette betyr at dersom anestesisykepleier innstiller vekt, høyde, alder og kjønn på pumpen, kommer det fram et tall for target, for eksempel 6 nanogram/ml. Når pumpen starter vil den gi en bolus slik at innstilt target oppnås raskest mulig. Idet innstilt verdi nås stanser pumpen automatisk. Med denne metoden for TCI vil det ta ca 1 minutt og 40 sekunder før likevekt blod/hjerne er oppnådd. Av denne grunn valgte vi å bruke Cet i vårt forsøk.

Systematisert utprøving av denne måten å gi Remifentanil på startet rundt 2002 (21).

GlaxoSmithKline har studert TCI Remifentanil på 2600 pasienter. I følge produktansvarlig Sissel Remmen er det ikke publisert noe fra denne studien, sett bort fra praktiske tabeller som er utarbeidet.

Ved Bærum sykehus pågår det for tiden et prosjekt hvor TIVA TCI vs MCI studeres, men den er pt. ikke avsluttet.

Vi kjenner også til at metoden benyttes ved sykehus som Ullevål, Lovisenberg og Diakonhjemmet ved deres dagkirurgiske avdelinger, men dette uten at noe er dokumentert  ifht TCI Remifentanil.

Det faktum at mange ved SØF valgte bort TIVA ved anestesi til eldre pasienter, samt funn i nyere utenlandsk litteratur, gjorde at vi ønsket å sammenligne de to måtene å tilføre Remifentanil på. Vi ville undersøke om TCI Remifentanil var mer skånsomt enn MCI brukt til eldre pasienter.



Metode:

For å kunne analysere om TCI Remifentanil gir en mer skånsom anestesi til eldre pasienter enn MCI Remifentanil gjennomførte vi en kvantitativ emirisk undersøkelse(13) av 20 pasienter. Dette etter godkjenning av ansvarlig anestesilege. Vi inkluderte 10 pasienter som fikk total intravenøs anestesi med TCI Remifentanil og 10 pasienter i en kontrollgruppe som fikk manuell tilførsel av Remifentanil. Pasientpopulasjonen ble begrenset til dette av tidsmessige årsaker.

Vi valgte ut to typer elektive inngrep hvor operasjonstid og smertestimuli var mest mulig homogent: TUR-B og Ablatio mammae. Vi valgte to typer inngrep for å kunne inkludere flest mulig pasienter i prosjektet på den avsatte tiden. Vårt fokus lå på innledning og den peroperative del av anestesiforløpet.

Pasientgruppen ble avgrenset til aldersintervallet 65-85 år og ASA II.

Vi benyttet oss av BIS monitorering peroperativt. Vi følte det som en trygghet idet vi utprøvde en metode som var ny for oss og avdelingen.  I tillegg fikk alle pasientene i prosjektet Fortecortin 8 mg i start av operasjonen som smerte- og kvalmeprofylakse. Grunnen til det er at dette benyttes på de stedene vi var i kontakt med som ga Remifentanil TCI. Ablatio mammae pasientene fikk i tillegg Droperidol 1,25 mg samt Zofran 4 mg intravenøst som kvalmeprofylakse.(31)Dette er prosedyre i avdelingen ved ablatio mammaeoperasjoner , siden pasientene ofte er plaget med postoperativ kvalme og oppkast.
Kun pasienter ventilert på larynskmaske ble inkludert, da stimuli ved intubasjon ville øke den hemodynamiske påvirkning og kreve enten høyere dose medikament eller muskelrelaksantia.

Vi utarbeidet et gjennomførings- og observasjonsskjema som ble benyttet til alle pasientene. Gjennomføringen skulle være helt lik i de to gruppene, med unntak av metoden for infusjon av Remifentanil. Fremgangsmåten var som følger:

Når pasienten lå på operasjonsbordet startet vi tilførsel av Propofol (TCI) 1 mikrogram/ml i ca 5 minutter. Dette fant vi at virket sederende på pasienten som igjen fikk en roligere innsovning. Ved planlagt søvn satt vi opp Propofol til 4-5 mikrogram/ml samt Remifentanil . Her ble forskjellen mellom de to gruppene TCI: 6-8 nanogram/ml og MCI:0,3-0,4 mikrogram/kg/min. Etter at larynksmaske var nedlagt skrudde vi ned Propofol til 2-2.5, og Remifentanil til et minimum: med TCI:1 nanogram, med MCI 0,05 mikrogram/kg/min. Ved oppstart av kirurgi lot vi Propofolinfusjonen gå som før, mens Remifentanil ble skrudd opp til, ved TCI: 5-8 nanogram/ml, ved MCI:0,3-0,4. Vi fant ut at det var nødvendig med noe slingringsmonn, og hele tiden ble dosering titrert etter respons, som ved all anestesi!
 

Vi dokumenterte pasientens grunnlidelser, vekt, høyde, fast medikasjon, samt blodtrykk og puls før innledning.

Peroperativt dokumenterte vi blodtrykk, puls, SaO2, innstilt verdi på pumpene for Remifentanil og Propofol, om vi ga pressor, og BIS-verdi hvert 5. minutt.

Som pressor benyttet vi Efedrin 5-10mg eller Atropin 0,5-1 mg.

Ved avslutning ble forbruk av Propofol og Remifentanil dokumentert.

Alle pasientene fikk i tillegg Fentanyl 1-2 mikrogram/kg ca 15 minutter før avslutning.
 
Prosjektet ble basert på pasientens hemodynamiske status peroperativt.

Etter innhenting av data ble disse matet inn på Excel og analysert ved bruk av SPSS-programmet.(13)Dette dannet grunnlag for en datamatrise i elektronisk form(29).




Resultater:
 

Ut fra de innsamlede verdier kunne vi utarbeide ulike diagram og tabeller. Som nevnt var vårt fokus på hemodynamisk stabilitet, dvs blodtrykk og puls.

Vi valgte å sammenligne gjennomsnittlig blodtrykk ved anestesiinnledning og peroperativt, da det ble for omfattende å gå inn på systolisk og diastolisk trykk på alle målepunktene.

Resultatene presenteres som gjennomsnitt og standardavvik(SD).




Tabell 1 Systolisk og diastolisk blodtrykk, puls og BIS-verdi ved anestesiinnledning og under operasjonen, gjennomsnitt, ± standardavvik.




Tabell 2 Forbruk av Remifentanil, Propofol og Fentanyl ved henholdsvis TCI- og TIVA-metoden, gjennomsnitt, ± standardavvik. 



Tabell 1 viser at utgangsverdiene for pasientene som fikk TCI var lavere både med hensyn til systolisk(145) og diastolisk trykk (78), MEAN(101) og puls(74), enn de som fikk MCI Remifentanil. (163/87, Mean 112, puls 77). Standardavviket-den variasjon i verdier som kom fram var også mindre. Det vil si at totalt hadde gruppen som fikk TCI Remifentanil lavere utgangsverdier enn de som fikk MCI.

Peroperativt fant vi at ”TCI-gruppen” i gjennomsnitt hadde høyere systolisk trykk(101) og noe høyere MEAN trykk(73) enn” MCI-gruppen”(98,71). Men her var det også noe større standardavvik. 

Differansen mellom TCI og MCI gruppene i MEAN-trykk før anestesistart var at ”TCI-gruppen lå 12 lavere enn ”MCI-gruppen”. Peroperativt lå de som fikk TCI 2 høyere enn MCI i verdi! Det vil si at ”TCI-gruppen”holdt seg mer stabile hemodynamisk utfra blodtrykksverdiene som ble målt.

Her må selvsagt bruk av pressor tas med i betraktning. Vi differensierte ikke hvilken type pressor som ble gitt ved analysen i SPSS. Men vi registrerte om det ble gitt og hvor mange ganger. Resultatet viste at 8 av 10 pasienter i ”MCI-gruppen” fikk pressor. I gjennomsnitt fikk disse pasientene pressor 3 ganger peroperativt. I ”TCI-gruppen” var det 6 av 10 pasienter som fikk pressor. Dette gir et gjennomsnitt på 2.

Dette vil si at ”MCI-gruppen” fikk mer pressor enn ”TCI-gruppen”, hvilket forsterker inntrykket av at gruppen som fikk TCI Remifentanil fikk mindre blodtrykksfall og altså var mer stabile!

Forbruket av Remifentanil var mye lavere ved TCI enn ved MCI.




Diskusjon:

En faktor som har mye å si ifht om pasienten får stort blodtrykksfall ved innledning av anestesien er preoperativ væsketilførsel. Det vil ha stor betydning om pasienten har fastet lenge uten å få noe væske intravenøst! Vi registrerte ikke denne faktoren, men ser i etterkant at dette kunne vært nyttig å se på. Vi synes å erfare at de pasientene som fikk 4-800 ml Ringer Acetat før innledning falt mindre i blodtrykk og holdt trykket mer stabilt peroperativt.

Vi fant at gjennomsnittsmengde Fentanyl ved MCI var 65 mikrogram,mens det ved TCI var  55 mikrogram. Mengden Fenatnyl som ble gitt baserte vi på det inntrykk vi fikk av pasientens behov for smertestillende mht innstilling av Remifentanil ved innledning og peroperativt, samt pasientens vekt. Det vil selvsagt ha betydning for behovet for Remifentanil om det gis store mengder annen smertelindring, og om det gis tidlig i forløpet! Fentanyl er jo ansett å være mindre potent hemodynamisk enn Remifentanil..

Det vil ligge stor variasjon i hva slags inngrep som gjøres. Ulike inngrep gir ulik smertestimuli. Vi vil også være avhengig av de valg kirurgen gjør; gis det lokalbedøvelse i tillegg peroperativt? Fører operasjonen til lang ventetid på for eksempel frysesnitt?

Det vil ligge stor variasjon i om det kreves mye manipulasjon for å få lagt ned larynksmaske. Og dersom vår undersøkelse skulle omfattet også pasienter som skulle intuberes ville dette påvirket vårt resultat?

Flere undersøkelser har blitt gjort ut fra en tanke om at Remifentanil utvikler ”varme bakhorn”, en hypersensitivitet i smertesignaloverføringen i ryggmargens bakre horn (11). Dette vil øke pasientens behov for medikament under anestesien(medikamentindusert hyperalgesi). Det ville bli for omfattende å se på i denne sammenheng, men nevnes som faktor som kan ha innvirkning på behov for Remifentanil peroperativt.
Et spørsmål er også om man er flink nok til å justere ned dosene mens pasienten ligger ustimulert i påvente av oppstart kirurgi eller venting på prøvesvar.
Om pasienten har hjertesykdom, lungesykdom, hypertensjon eller diabetes vil selvsagt også virke inn på hans/hennes hemodynamiske stabilitet ved innledning og peroperativt. Vi dokumenterte dette, men tiden strakk ikke til å gå i nærmere analyse av funnene. Vi syntes å se at jo mer ”syk” pasienten er, med den begrensning som ligger i ASA II-klassifiseringen, jo mer ustabil er han/hun under anestesien.
Mht bruk av BIS fant vi det vanskelig å styre anestesien etter den verdi pasienten hadde. Anbefalt peroperativ verdi ligger mellom 40-60. Vi erfarte at enkelte pasienter beveget seg med BIS verdi på 56. Noen falt fra 80 til 26 i BIS på noen sekunder. Vi følte i denne undersøkelsen at BIS-verdi ikke sa oss så mye om anestesidybde. Tidsforsinkelsen gjorde at vi så blodtrykk- og pulsstigning eller bevegelse før BIS steg.
I tillegg må påpekes at det kunne vært ønskelig å inkludere flere pasienter for å få større sammenligningsgrunnlag.

Det er altså mange flere faktorer vi kunne tatt med i vår undersøkelse. Men vi arbeidet innenfor en tidsbegrenset periode og i en travel operasjonsavdeling. Flere pasienter vi i utgangspunktet ønsket å inkludere ble ekskludert. Noen kunne ikke få larynksmaske pgs stor overvekt eller kraftige refluksplager. I andre tilfeller fikk vi ikke ansvarshavende anestesileges godkjenning til å gi pasienten TIVA. Strykninger pga ressursmangel eller forsinkelser gjorde også sitt.




Konklusjon:


Vår erfaring er at det er sikkert å bruke TIVA til eldre pasienter. De fikk ikke veldig store blodtrykksfall i noen av gruppene. Det kan se ut til at pasientene som fikk TCI Remifentanil hadde mindre påvirkning hemodynamisk sammenlignet med de som fikk MCI. Med utgangspunkt i denne studien kan man anbefale bruk av TCI Remifentanil ved bruk av TIVA på eldre pasienter. Vi mener altså å ha funnet at TCi remifentanil er mer skånsom til bruk på eldre pasienter. Dette gjelder da spesielt ved den type inngrep vi tok for oss. Ut fra vår erfaring vil det være en fordel å tilføre væske preoperativt, beregnet utfra fastetid og når på dagen de skal opereres. Doseringen krever som under all annen anestesi individuell tilpasning og justering utfra respons i blodtrykk og puls underveis.

 
 

Takk til høyskolelektor Egil Bekkhus for veiledning underveis. Takk også til personale ved anestesiavdelingen Sykehuset Østfold, avd. Fredrikstad.



Litteraturliste:

 

1. Absalom mfl (2006) . An overwiev of TCI and TIVA . Academia Press . Eekhout 2. 9000 Gent, Belgium.

2. Bakker J. (2006) . Ultiva- an improvement on existing agents?  Isala hospitals, The Netherlands.

3. Bigat mfl (2006). Does Dexamethasone Improve the quality of intravenous regional anesthesia and analgesia? Anesthesia & Analgesia 2006:102:605-9

4.Brady mfl (2005). Use of a Remifentanil and Propofol combination in outpatients to facilitate rapid discharge home. AANA Journal / June 2005/ vol.73, no 3.

5. Bålfors E.(2006). Hæmodynamisk effect af inhalationsanestetika. Dråben, Tidsskrift for dansk anestesisygepleje. Umeå. S 68-83.

6. Castro mfl ( 2003). Target controlled infusion for Remifentanil in vascular patients improve hemodynamics and decreases Remifentanil requirement. Anesthesia & Analgesia 2003; 96: 33-8

7. De Bellis P. (2006). Broader experience with the use of Ultiva in the critically ill. San Martino Hospital, Genova, Italy.

8. Egan (1995). Remifentanil Pharmacokinetics and Pharmacodynamics. Clinical Pharmacokinetics 29, 80-94.

9. Ekman mfl (2004). Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiologica Scand. 2004; 48:20-26

10. Gale mfl (2001). Propofol anaesthesia via TCI or MCI: effects on the BIS as a measure of anaesthetic depth. Anaesthesia and Intensive care , vol 29, no 6.

11. Guignard B. mfl (2000). Acute opioid tolerance: intraoperative Remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement . Anesthesiology, august 200, vol 93 pp 409-17

12. Halldin (2005). Anestesi. Liber

13. Hellevik O. (2002). Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap. Universitetsforlaget.

14. Hovind IL. (2002). Anestesisykepleie. Akribe.

15. Jensen TS mfl (2004). Smerter- en lærebog . FADLs forlag, 2. opplag.

16. Juyk & Jaap.(2000). Population Pharmacokinetics of Propofol for Target controlled infusion(TCI) in the Elderly . The Journal of the American Society of Anesthesiologists.

17. Kashmiri mfl. (2006). Injecting Dexamethasone in preventing postoperative nausea and vomiting: a comparison with placebo in the patients undergoing laparascopic cholecystectomy . JCPSP 2006, vol.16(11):689-692.

18. Kelley ( 2006). Monitoring level of consciousness during anesthesia & sedation- A clinicians guide to the Bispectral Index. Aspect medical systems, www.biseducation.com.

19. Lehmann mfl (2001). Target controlled infusion or manually controlled infusion of Propofol in high risk patients. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, vol 15, no 4 pp 445-50.

20. Mackenzie I (2006).  The use of Ultiva in the difficult patient. Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK.

21. Mertens mfl (2003). Predictive performance of computer-controlled infusion of Remifentanil during Propofol/Remifentanil anesthesia. British journal of anesthesia, vol 90, no 2, 132-141.

22. Milne mfl (1998). Future applications for TCI systems. Anaesthesia, 53, supplement 1, p 56-60

23. Minto mfl (1997). Influence of age and gender on the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Remifentanil. Anesthesiology, 86:10-23

24. Nagelhout J. (2005). Nurse anesthesia. Elsevier Saunders.

25. Outtara mfl (2003). Target controlled infusion of Propofol and Remifentanil in cardiac anaesthesia: influence of age on predicted effect-site concentrations. British Journal of Anesthesia, 90:517-22.

26. Ot.prop. nr 13 (1998-99) . Om lov om helsepersonell.  www.odin.dep.no/shd/norsk/helse/helselover

27. Padfield (2000). Total intravenous anesthesia. Butterworth Heinemann.

28. Pilatti mfl (2006). The use of Celecoxib and Dexamethasone for the prevention and control of postoperative pain after periodontal surgery. DOI 10, 1902/jop.2006.060128.

29. Ringdal , K (2000). Enhet og mangfold - samfunnsvitenskapelig forskning og kvantitativ metode. Fagbokforlaget.

30. Romundstad mfl (2005). Glocokortikoider reduserer akutte postoperative

smerter. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, nr 18; 125:2507-8.

31. Ræder J (1994). Postoperativ kvalme og oppkast. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening 13, 1994; 114:1526-30.

32. Schultz mfl (2004). Age related effects in the EEG during Propofol anesthesia. Acta

Anesthesiologica Scand. 48.

33. Servin F.S. (2003). Remifentanil : an update. Current opinion in Anestehsiology, august. S 367-372.

34. Shafer (1998). The role of newer opioids in geriatric anesthesia. Acta Anesthesiologica Belgica, 49, no 2.

35. Sneyd (2004). Recent advances in intravenous anesthesia. British Journal of Anesthesia, 93:725-36.

36. Svendsrud A (2002). Medisinsk apparatur kan være en tredje hand. Sykepleien nr 7.

37. Torres L (2006) . How to use Ultiva. University Hospital, Puerta del Mar de Cadiz, Cadiz, Spain.

38. Troy mfl (2002) . Tracheal intubating conditions using Propofol and Remifentanil target controlled infusions. Anesthesia, 2002, 57, p 1195-1212.

39. XU CY mfl (2005). Target-controlled infusions of Remifentanil and Propofol in elderly patients. Department of Anesthesiology, Peking University, Beijing. Abstract oct 2005, pp 513-5.

40. www. ALNSF.no. Standard for anestesi pr 19.03.05. Norsk Anestesiologisk Forening.

41. Spesialistgodkjenning av anestesisykepleiere. Dokument utgitt av Norsk sykepleierforbund i samarbeid med Anestesisykepleiernes landsgruppe, 10/8-2004.

 

Tilbake..