.jpg)
Smerte hos nyfødte barn
Hvert år innlegges ca. 12 % av nyfødte barn på nyfødtintensivposter ved norske sykehus. Barna er en differensiert gruppe med hensyn til diagnose og svangerskapsalder, som varierer fra rundt 24 svangerskapsuke til fullbåren. Et opphold betyr for barnet at det utsettes for smertefulle prosedyrer. For de sykeste kan det bli et langvarig intensivopphold med gjentatte smertefulle hendelser i tillegg til smerte som er knyttet til sykdom. Mange av barna kan oppleve en mer vedvarende smertetilstand.
Fra 1980-tallet har det vært forsket mye på smerte hos det nyfødte barnet som viser at både det anatomiske og fysiologiske grunnlaget for smertefølelse er til stede fra fødselen av (Anand, Hickey, 1987, Fitzgerald, Andrews, 1998). At også premture barn opplever smerte viser de endringer som registreres fysiologisk, hormonelt og atferdsmessig i tilslutning til smertestimuli (Anand, Hickey, 1987, Anand, 2000 a, Fitzgerald, 2000, Giannakoulopoulos et al. 1994, Stevens, Franck, 2001). En optimalisering av smertebehandling, smerteidentifisering inkludert, er i dag fremdeles en utfordring i neonatalomsorgen. Fortsatt er smerte hos nyfødte barn underdiagnostisert og underbehandlet.
Det ble utarbeidet internasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av smerte hos nyfødte barn på slutten av 1990-tallet, og i Sverige har de hatt nasjonale retningslinjer for behandling av smerte i nyfødtperioden fra 2002 (Nationalla riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden). Norge har foreløpig ingen, men etter at Norsk Barnesmerteforening ble stiftet høsten 2005, er dette et arbeidsområde for gruppen. Men enhver post med ansvar for nyfødte barn bør ha retningslinjer for smerteidentifisering og smertebehandling som bygger på internasjonale retningslinjer. I en spørreundersøkelse til landets nyfødtposter i 2002 var det kun en post som brukte strukturert metode for smertevurdering (Vederhus, 2003).
Smerte er en subjektiv opplevelse, og helsepersonell utfordres i sin forståelse av hvordan smerte oppleves av det nyfødte barnet. Kompetanse og faglighet knyttet til personlige verdier har betydning for den behandling barnet får (Franck, 1997).
IASP definerer smerte som ”en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevsskade eller beskrevet som uttrykk for slik skade” og videre, ”smerte er alltid subjektiv og ethvert individ lærer bruken av begrepet fra erfaringer knyttet til skader tidlig i livet” (Merskey et al., 1979).
Definisjonen har vist seg å være begrensende for smerteforståelse hos nyfødte barn med selvrapportering av smerte som ”gullstandard” og erfaringens betydning for smerteopplevelsen. Nye perspektiv er knyttet til denne definisjonen ved å betrakte barnets atferdsendringer på smerte som den ’infantile form for selvrapportering’ og smerte som en egenskap som ikke forutsetter tidligere erfaring for å kunne oppleves (Anand, Craig, 1996). Gjennom en slik tilnærming er barnets nonverbale kommunikasjon en kilde til forståelse av smerteopplevelsen.
Hos et nyfødt barn er smertesystemet fortsatt under utvikling, og gir andre smertereaksjoner enn hos et voksent nervesystem. Et smertestimulus utløser på spinalnivå en kraftigere og mer vedvarende respons, smertelokaliseringen er mer utbredt, og smertereaksjonene er mindre selektive og kan utløses selv ved lett berøring (Fitzgerald 1998). Premature barn viser seg i så måte å være spesielt sensitive for smerte med lavere smerteterskel og de er mer utsatte for å utvikle vedvarende smerte etter akutte smerteepisoder grunnet perifer og sentral sensitivisering (Anand, 1998, Hall, Anand 2005). Smertefremmende prosesser utvikles tidlig i nervesystemets utvikling, mens smertedempende prosesser er mer umodne og utvikles ikke før ved 32.-36. svangerskapsuke og er ikke fullt utviklet før de første årene etter fødsel (Larsson, 2001, Hall, Anand, 2005). Det gir mer ”overdrevne” og lite spesifikke smerteresponser på ulike typer av sensorisk stimulering. (Coskun, Anand, 2000, Fitzgerald 1998, 2000). Nyfødte barn synes å ha en større tendens enn voksne til hypersensitivitet etter vevsskade som kan vare ved lenge etter skaden er leget (Fitzgerald, 2000). Usikkerhet er knyttet til når barnet har bevisst smerteopplevelse, men bevissthet synes ikke å være en forutsetning for at smerte kan endre den sensoriske utvikling og sette mer varige spor (Lloyd-Thomas, Fitzgerald, 1996).
Forskning viser til mulige komplikasjoner av repeterende, vedvarende og ubehandlet smerte, konsekvenser både av mer kortvarig, men også mer langvarig karakter knyttet til atferd, psykosomatikk og psykiske lidelser (Stevens, Franck, 2001, Stevens et al. 2003, Anand, 1998, 2000, Graham et al., 1999).Ubehandlet smerte assosieres med høyere morbiditet og mortalitet. De autonome endringer forårsaket av smerte som saturasjonsfall og endringer i intrakranielt blodtrykk kan gi endringer i cerebral blodstrøm som assosieres med utvikling av intraventrikulære blødninger og endringer i substansen rundt ventriklene (Anand, 2000, Hall, Anand, 2005). Gutter som hadde gjennomgått omskjæring viste høyere smerteskår og gråt lengre ved rutine vaksinasjon ved 4 og 6 måneders alder enn gutter som ikke var omskåret (Taddio et al., 1995). Foreldre til premature barn med fødselsvekt under 1000 gram rapporterte at barna ved 18 måneders alder reagerte mindre på hverdagsskader sammenlignet med jevnaldrende større premature og fullbårne barn (Grunau et al., 1994 a). Foreldre til en tilsvarende gruppe barn med fødselsvekt under 1000 gram rapporterte at barna ved 4.5 års alder viste sterkere ’somatisering’ med uforklarlige plager som magesmerter, hodepine og leggsmerter enn jevnaldrende fullbårne kontroller (Grunau et al., 1994 b). En gruppe barn ved 12 til 18 års alder som var født prematurt, hadde flere ømme punkter og lavere terskel for ømhet enn jevnaldrende kontroller som var fullbårne ved fødsel, med større risiko for å utvikle smertesyndromer senere i livet (Buskila et al., 2003).
Alle nyfødte barn utsettes for smertehendelser etter fødsel gjennom rutinemessig intramuskulær K-vitamin injeksjon, screening på Følling’s sykdom og eventuelle andre blodprøver som er påkrevd. I tillegg til de rutinemessige smertehendelsene vil de syke barna utsettes for flere smertefulle påkjenninger som del av medisinsk utredning, behandling og pleie. Barker & Rutter publiserte i 1996 en studie som viste til hyppigheten av prosedyrer ved et nyfødtintensivopphold der et prematurt barn i 23. svangerskapsuke hadde gjennomgått 488 invasive prosedyrer. Hælstikk ved blodprøvetaking var den vanligste prosedyren, etterfulgt av endotrachealsuging og i.v. kanyleinnleggelse I en studie publisert i 2003 ble det rapportert om gjennomsnittlig 14 prosedyrer per dag for hvert barn de første 14 dagene etter innleggelse (Simons et al., 2003)
På samme tid viser studier til sykepleieres sviktende smertevurdering av barn med tendens til undervurdering av barns smerte (Rømsing et al., 1996, Abu-Saad, Hamers, 1997). Det er viktig at de ansvarlige faggrupper har et bevisst fokus på smerte for å identifisere barnets smerte. I en konsensusartikkel fra 2001 anbefales det at smerte vurderes på lik linje med andre vitale parametre , hver 4. til 6. time eller hyppigere avhengig av barnets tilstand (Anand et al.2001). Det finnes i dag flere smertemål for å måle akutt smerte (prosedyresmerte) hos premature og fullbårne barn. En bør bruke mål som er testet på reliabilitet og validitet og vist seg egnet klinisk. Det anbefales en sammensatt tilnærming som inkluderer fysiologiske og atferdsmessige indikatorer og gjerne også svangerskapsalder og våkenhetsstadium som har betydning for den reaksjonen barnet kan gi (Stevens, 1998, Stevens et al., 2000). Kroppsbevegelser, vokalisering, ansiktsuttrykk og fysiologiske endringer er indikatorer som hyppig assosieres med smerteresponser hos et spedbarn (Abu-Saad et al., 1998) Ansiktssuttrykk synes å være den mest konsistente og spesifikke indikator på smerte uavhengig av barnets alder (Johnston, Strada, 1986, Craig, 1992, Stevens, 1998, Stevens et al., 2000) Få instrument er oversatt til norsk, men vil etter hvert gjøres tilgjengelige. Ved bruk av smertemål måles smerteintensitet som gir et indirekte mål på barnets smerte. Det er viktig å gjøre gjentatte målinger som må vurderes sammen med andre faktorer knyttet til barnets aktuelle tilstand og situasjon og alder. Mer vedvarende smerte gir gjerne et annet uttrykk enn en akutt smerte og anbefales målt med andre mål som det hittil har vært få av.
På nyfødtintensivposten på Haukeland Universitetssykehus har vi tatt i bruk Premature Infant Pain Profile (PIPP, se vedlegg) som smertemål. Det er et akutt smertemål som har vært brukt i forskning og i klinikken. Hensikten er å bruke det for å se hvordan barnet reagerer på ulike hendelser som det utsettes for. En fokuserer i sterkere grad på smerte hos barnet. Det skal være et supplement til de andre vurderinger som gjøres med tanke på smerte. Det tar tid å innføre det som rutine, og det er avhengig av at den enkelte sykepleier følger det opp.
De prosedyrer nyfødte barn utsettes for bør gjøres på klare medisinske indikasjoner ettersom den beste smertebehandlingsstrategi er å avstå fra den smertefulle hendelse. Det må være bevissthet rundt hvordan en best kan gjennomføre behandling med minst mulig ubehag for barnet, både når det gjelder miljømessige forhold, prosedyreteknisk og smertelindrende strategier. Hælstikk har vært førstevalg i Norge som metode for blodprøvetaking, selv om venøs prøvetaking har vist seg å være mer effektivt og mindre smertefullt der lokalanestetika, som Emla krem, kan anvendes. (Larsson, et al., 1998, Khurana et al., 2005). Hælstikk utsetter den nyfødte for risiko for mer varig skade med ’nervesprouting’ perifert i vevet som gir hyperinnervering, og kan medføre et endret ganglag hos barnet (Hall, Anand, 2005) I Sverige har de lenge tatt venøse prøver. I Norge har flere nyfødtposter og barselposter lagt om praksis, men fortsatt er ikke dette gjennomført på landsbasis.
Ved mottak av et kritisk sykt nyfødt barn vil det bli lagt inn arteriekateter som det også tas prøver fra for å redusere antall stikk barnet utsettes for. Men de poster som fremdeles bruker Glukoseløsninger som infusjonsvæske i arteriekranen, må stikke barnet i tillegg når det skal tas blodsukker. De første døgnene kan dette bli ganske hyppig.
Miljø- og atferdsintervensjoner som ikke-farmakologisk smertetiltak bør være basis i all smertebehandling hos nyfødte barn. Slike intervensjoner kan fremme barnets egne smertemodulerende systemer og bidra til å redusere den akutte smerte (Khurana et.al., 2005). Barna må ivaretas i et miljø som best støtter opp om barnets utviklingsmessige betingelser der foreldrene har en sentral rolle som omsorgspersoner. De må inkluderes i behandling og pleie og få være den ressursen de er for barnet sitt. Hudkontakt med mor, som ved praktisering av ’kengurumetoden’ der barnet ligger på mors bryst fortrinnsvis (se bilde under), kan ha smertelindrende effekt under smertefulle hendelser (Gray et al. 2000, Johnston et al., 2003). Å holde barnet samlet, la det beholde et naturlig flektert leie med hendene opp til ansiktet /munnen kan hjelpe barnet til kontroll og mestring under ubehagelige hendelser. En bør unngå sterkt lys i barnets øyne, spesielt er det ubehagelig for det premature barnet som i det intrauterine miljøet ville ha opplevd mørke. Støyende omgivelser må unngås da det er vanskelig for barnet å beskytte seg mot og stenge ute støyen. En bør redusere ubehag fra omgivelsene til et minimum og begrense antall påfølgende hendelser som barnet utsettes for. En må hele tiden tenke på om det en gjør er nødvendig. Hvis det er mulig bør en tilpasse tidspunkt for smertefulle hendelser til en tid som passer barnets rytme, unngå å stresse et sultent barn og unngå å vekke opp et sovende barn. Å suge på narresmokk og la barnet få sterkt sukkervann i munnen har vist å ha smertelindrende effekt i flere studier (Stevens et al., 1997,1999, Gibbins et al., 2002). Narresmokk og sukkervann i kombinasjon synes å være mest effektivt. Sucrose konsentrasjoner på max. 24 % anbefales fra 0.1 ml til premature ned mot 24 uker opptil 2 ml for fullbårne barn (Khurana et al.2005).Maximal effekt av sukker oppnås etter to minutter og effekten avtar gradvis over minutter, slik at dosen må evt. gjentas under prosedyren. Det passer best ved akutte smertehendelser av kort varighet En tenker at nyfødte barn har best effekt, og at det ikke er effektivt for barn utover 6 måneders alder (Khurana et al.2005).
 |
'Kengurumetode' |
Alle nyfødtposter i Norge i dag bruker miljø- og atferdsrettede tiltak som basis i smertelindring. I hvilken grad en klarer å optimalisere forholdene varierer avhengig av lokaliteter, kompetanse og forhold ved den enkelte post.
Når det gjelder den farmakologiske behandling av smerte hos nyfødte barn henvises leseren til relevant litteratur:
Khurana S., Hall RW., Anand KJS., Treat ment of Pain and stress in the neonate: When and how. Neo Reviews 2006; 6 (2); 76-86
Svensk barnsmärtförening. Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden. 2002, revidert 2003. www.svenskbarnsmartforening.se
Vedlegg til artikkelen (pdf format)
"PREMATURE INFANT PAIN PROFILE - PIPP"
Referanseliste:
Abu-Saad HH., Hamers JPH., 1997. Decision-making and paediatric pain: a review. Journal of advanced Nursing. 26; 946-952
Abu-Saad, H.H., Bours, G.J.J.W., Stevens, B., Hamers, J.P.H. 1998. Assessment of Pain in the Neonate. Semin Perinatol, 22; 402-416.
Anand, K.J.S., Hickey, P.R., 1987. Pain and its effect in the human neonate and fetus. The
Anand KJS, Craig KD. 1996. New perspectives on the definition of pain. Pain; 67: 3-6.
Anand, K.J.S. 1998. Clinical Importance of Pain and Stress in Preterm Neonates. Biol Neonate, 73; 1-9.
Anand, K.J.S.
Anand, K.J.S. and the International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. 2001. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, 155; 173-180.
Barker, D.P., Rutter, N. 1996. Stress, severity of illnesss, and outcome in ventilated preterm infants. Archives of Disease in Childhood, 75; F187-F190.
Buskila, D., Neuman, L., Zmora, E., Feldman, M., Bolotin, A., Press, J. 2003. Pain Sensitivity in Prematurely Born Adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med., 157; 1079-1082
Coskun,V., Anand, K.J.S. 2000. ”Development of supraspinal pain processing” in Pain in Neonates, 2nd Revised and Enlarged Edition, Pain Research and Clinical Management, Edited by Anand, KJS, Stevens, BJ, McGrath, PJ. Elsevier Science B.V., 10; 23-54.
Craig, K. 1992. The Facial Expression of Pain. Better Than a Thousand Words? APS Journal, 1(3); 153-162.
Fitzgerald, M. 1998b. ”The birth of pain” in MRC News (
Fitzgerald, M., Andrews, K. 1998. ”Flexion Reflex Properties in the Human Infant: A Measure of Spinal Sensory Processing in the Newborn” in Measurement of Pain in Infants and Children, Progress in Pain Research and Management, ed. By
Fitzgerald, M. 2000. ”Development of the peripheral and spinal pain system” in Pain in Neonates, 2nd Revised and Enlarged Edition, Pain Research and Clinical Management, Edited by Anand, KJS, Stevens, BJ, McGrath, PJ. Elsevier Science B.V., 10; 9-21.
Franck, L. 1997. The Ethical Imperative to Treat Pain in Infants: Are We Doing the Best We Can? Critical Care Nurse, 17(5); 80-87.
Giannakoulopoulos, X., Sepulveda, W., Kourtis, P., Fisk, N. 1994. Fetal plasma cortisol and β-endorphin response to intrauterine needling. The Lancet, 344; 77-81.
Graham, Y.P., Heim, C., Goodman, S.H., Miller, A.H., Nemeroff, C.B. 1999. The effects of neonatal stress on brain development: Implications for psychopathology. Development and Psychopathology, 11; 545-565.
Gibbins, S., Stevens, B., Hodnett, E., Pinelli, J., Ohlsson, A.,
Gray, L., Watt, L., Blass, E. 2000. Skin-to-skin Contact Is Analgesic in Healthy Newborns. Pediatrics, 105(1); 1-6.
Grunau, R.V.E., Whitfield, M.F., Petrie, J.H. 1994a. Pain sensitivity and temperament in extremely low-birth-weight premature toddlers and preterm and full-term controls. Pain, 58; 341-346.
Grunau, R.V.E., Whitfield, M.F., Petrie, J.H., Fryer, E.L. 1994b. Early pain experience, child and family factors, as precursors of somatization: a prospective study of extremely premature and fullterm children. Pain, 56, 353-359.
Hall, RW., Anand KJS. 2005. Short- and long-term impact of neoantal pain and stress: more than an ouchie. NeoReviews 6(2); 69-75
Hall, RW., Anand KJS. 2005.Physiology of pain and stress in the newborn. Neo Reviews. 6(2); 61-68
Johnston, C.C., Stevens B., Pinelli, J., Gibbins, S., Filion, F., Jack, A., Steele, S., Boyer, K., Veilleux, A. 2003. Kangaroo Care Is Effective in Diminishing Pain response in Preterm Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med, 157; 1084-1088.
Khurana S., Hall RW., Anand KJS., Treat ment of Pain and stress in the neonate: When and how. Neo Reviews 2006; 6 (2); 76-86
Larsson BA., Tannfeldt G., Lagerkrantz H., Olsson G. Venipuncture is mor effective and less painful than heel lancing for blood tests in neonates.1998. Pediatrics. 101(5); 882-886
Larsson BA. Smärtsinnets biologiska utveckling i Smärta hos barn och ungdomer, redaktører: Olsson, GL., Jylli, L. Studentlitteratur, Lund, Sverige, 25-50.
Lloyd-Thomas AR., Fitzgerald M. 1996 For debate: Reflex responses do not necessarily signify pain. British Medical Journal. 313; 797-798
Merskey, H., Albe-Fessard, D.G., Bonica, J.J., Carmon, A., Dubner, R., Kerr, F.W.L., Lindblom, U., Mumford, J.M., Nathan, P.W., Noordenbos, W., Pagni, C.A., Renaer, M.J., Sternbach, R.A., Sunderland, S. 1979. Pain terms: A list with definition and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain, 6; 249-252.
Rømsing, J., Møller-Sonnergaard, J., Hertel, S., Rasmussen, M. 1996. Postoperative Pain in Children: Comparison Between Ratings of Children and Nurses. Journal of Pain and Symptom Management, 11(1); 42-46.
Simons, S.H.P., van Dijk, M., Anand, K.J.S., Roothooft, D., van Lingen, R.A., Tibboel, D. 2003. Do We Still Hurt Newborn Babies? A Prospective Study of Procedural Pain and Analgesia in Neonates. Arch, Pediatr Adolesc Med, 157, 1058-1064.
Stevens B., Taddio, A., Ohlsson, A., Einarson, T. 1997. The efficacy of sucrose for relieving procedural pain in neonates – a systematic review and meta-analysis. Acta Pædiatr, 86; 837-842.
Stevens, B.,
Stevens, B.J., Franck, L.S. 2001. Assessment and Management of Pain in Neonates. Paediatr Drugs; 3(7); 539-558.
Stevens B. 1998. ”Composite Measures of Pain” in Measurement of Pain in Infants and Children, Progress in Pain Research and Management, ed. by
Stevens, B., Johnston, C., Gibbins, S. 2000. ”Pain assessment in neonates” in Pain in Neonates, 2nd Revised and Enlarged Edition, Pain Research and Clinical Management, Edited by Anand, KJS, Stevens, BJ, McGrath, PJ. Elsevier Science B.V., 10; 101-134.
Stevens, B., McGrath, P., Gibbins,S., Beyene, J., Breau, L., Camfield, C., Finley, A., Franck, L., Howlett, A., McKeever, P., O’Brian, K., Ohlsson, A., Yamada, J. 2003. Procedural pain in newborns at risk for neurologic impairment. Pain, 105(1-2); 27-35.
Taddio, A., Nulman, I., Koren, B.S., Stevens, B., Koren, G. 1995b. A Revised Measure of Acute Pain in Infants. Journal of Pain and Symptom Management, 10(6); 456-463.
Vederhus, B.J. 2003. Kartlegging av smertehåndtering ved norske neonatalposter. Tidsskrift for Barnesykepleiere, (3); 13-15
Tilbake..
