Induksjon av psykisk vanskelige barn
Der er flere undersøgelser af børn og anæstesi som viser, at deres tidligere erfaringer med hospitalsvæsenet eller operation/anæstesi har stor betydning for, hvordan præoperativ information, præmedicinering og induktion og opvågning vil foregå.
Der er flere undersøgelser af børn og anæstesi som viser, at deres tidligere erfaringer med hospitalsvæsenet eller operation/anæstesi har stor betydning for, hvordan præoperativ information, præmedicinering og induktion og opvågning vil foregå. Der er ikke tvivl om, at tidligere dårlige erfaringer med anæstesi/hospitalsvæsen giver et mindre glat forløb. Selv om det aktuelle forløb ikke indikerer et længere forløb, er der altid en risiko for, at et barn en dag igen skal i anæstesi. Mange faktorer har betydning. Flere uddybes nedenfor. Udover disse er uddannelse af personale, supervision af personer under uddannelse og evne til at være fleksibel og ændre vaner af stor betydning.
Man må også i samarbejde med forældrene gøre sig klart, hvor langt man vil gå, hvis der er problemer. Hvornår taler vi om mild tvang, og hvornår er det et overgreb?
Præoperativ information og forberedelse
For at informere og forberede børn til anæstesi er det vigtigt at vide lidt om børns psykiske udvikling. Børns aldersafhængige psykiske udvikling bevirker, at forskellige ting i forskellige aldersgrupper virker angstprovokerende i forbindelse med hospitalsophold og anæstesi/operation. Ambulant kirurgi giver de færreste psykiske følger. Det er vigtigt at opnå gode kommunikationsevner med børn i forskellige aldre bl.a. ved også at vide, hvad der interesserer børn i de forskellige aldersgrupper.
Neonatale børn og børn op til ½ år er ikke så påvirkede af adskillelsen fra forældrene. Personalet på afdelingen er udmærket substitut i en kortere periode.
Børn over 6 -12 mdr. og op til 3 år er mest bange for adskillelse fra forældrene. De er gamle nok til at genkende en potentielt truende situation (folk i hvidt tøj), men for små til at forstå forklaringer og forsikringer og har ikke tidsbegreb.
Børn på 4-6 år er mere bange for evt. skader på deres krop. De kan huse misforståelser om indgrebenes konsekvenser og frygt for varig skade. De er mere bange for smerte. Separationsangsten er mindre udtalt. Forældrene er dog stadig de vigtigste tryghedspersoner. De forstår tidsbegreb i relation til hændelser i døgnet, for eksempel måltider eller nattesøvn. Ord forstås meget bogstaveligt (stikpiller stikker!).
Fra 7-års alderen kan børnene forstå forklaringer. Forældrene er stadig de vigtigste tryghedspersoner, men de kan også føle tryghed sammen med personer udenfor familien. Børnene har kontrol over sig selv og deres krop og bekymrer sig om brud på deres integritet. Præpubertetsbørn frygter narkosen og tabet af kontrol, frygt for at indgrebet ikke hjælper, at de skal vågne eller dø under narkosen. De forstår forklaringer og har tidsbegreb.
Teenagebørn har i forvejen mange problemer, som kan forstærkes og forværres i forbindelse med hospitalsophold. De forstår forklaringer og kan forestille sig situationer abstrakt. De er mere selvstændige og har brug for privatliv. De er bange for at miste kontrollen over sig selv eller ikke at være i stand til at håndtere situationen.
Anæstesi af børn bør forberedes grundigt. Almindeligvis er der tid og midler til en præ-samtale. Der er lavet flere hyldemeter af undersøgelser om, hvorvidt diverse tiltag har gavnlig effekt eller ej. Det er vist – og generelt accepteret – at der er gavnlig effekt, både for barn og forældre, af forberedelse i form af samtale præoperativt, videofilm, billedbøger, rundvisning på operationsgang med forevisning af anæstesiudstyr samt legeseancer med specielt uddannede legeterapeuter, hvor man blandt andet viser det, der skal ske, på dukker eller leger legen selv med udklædningstøj. Effekten af de forskellige metoder er relateret til børnenes alder. Ærlige forklaringer er ikke nær så skræmmende som en overraskende hændelse.
Der er lavet mange undersøgelser af, om der er gavn af at have forældrene med til induktion. Mange undersøgelser er lavet i lande, hvor der ikke er tradition for at have forældrene med. I dagens Danmark er det nok i de fleste tilfælde utænkeligt ikke at have forældrene med ved induktionen, i hvert fald til børn udover spædbarnsalderen. En vigtig del af forberedelserne er at forældrene informeres og forberedes. Deres uro/angst eller ro forplanter sig til børnene og kan forværre eller bedre forløbet. Det er vigtigt at informere om, hvad de vil se under induktionen, da forældre ellers kan blive skræmt af lyde fra luftvejsobstruktion, bevægelse i forbindelse med eksitation eller hvor hurtigt barnet sover i forbindelse med i.v. induktion. Det er en fordel (et krav), at der er en person, der tager sig af forældrene og følger dem ud, når barnet er induceret.
Præmedicin
Der er også lavet talrige undersøgelser af, om der er gavn af præmedicin. Der er nok ikke tvivl om, at det som hovedregel går nemmere at inducere, når der er givet præmedicin. Der kan være sidevirkninger som forlænget opvågning og forsinket udskrivelse fra opvågningen, men mange undersøgelser viser ikke voldsomt stor forskel, og mange viser slet ingen forskel. Hvis man til meget bange børn vælger at bruge en stor dosis præmedicin, skal man dog være opmærksom på at reducere induktionsdosis. Under alle omstændigheder vil præmedicinen, hvis man bruger Midazolam, give amnesi, hvilket vil være en fordel, hvis/når barnet skal bedøves igen. Flere undersøgelser har vist positiv effekt på negative adfærdsændringer op til 2 uger postoperativt (natlig uro, mareridt, angst for adskillelse fra forældrene etc.).
Det er vigtigt at præmedicinen gives på det rigtige tidspunkt. Efter oral/rektal indgift af midazolam-mikstur er der maksimal virkning efter 15-30 minutter.
Næsten alle midler kan bruges til sedation (benzodiazepiner, barbiturater, opioider, ketamin) i.v., i.m., oralt, rektalt og nasalt. Generelt er intramuskulær og nasal administration ikke acceptable på grund af smerter. Intranasal administration kan endvidere have ret uforudsigelig effekt (variabel plasmakoncentration). Intravenøs injektion kræver selvsagt, at der allerede er i.v. adgang. Oral og rektal indgift er bedst accepteret. Benzodiazepiner har færrest uønskede bivirkninger.
Vi bruger
- Midazolam 0,3-0,5 mg/kg oralt eller rektalt
(0,5 mg/kg til mindre børn og fra førskole-alderen 0,2-0,3 mg/kg)
- Evt. op til 1 mg/kg på indikation. Sjældent over 15 mg.
Børn som tidligere har været agiterede efter indgift af præmedicin har større risiko for at blive agiterede igen. Lanexat kan ophæve agitation/paradoks effekt af bezodiazepiner.
Man kan forsøge med
- Midazolam i højere dosering eller
- Midazolam 0,3 mg/kg + Morfin 0,1 mg/kg.
Ved meget angste børn kan man forsøge med
- S-Ketamin 3-5 mg/kg + Midazolam 0,5-0,8 mg/kg oralt/rektalt på afdelingen med følge af anæstesilæge eller evt. på operationsgangen i forrum eller lignende.
Børn ned til førskolealderen (enkelte ned til 3-4 år) kan selv være med til at vælge om de vil have præmedicin. Børn under ½ år får som hovedregel ikke præmedicin.
Man skal huske på muligheden for evt. at sende et barn tilbage til afdelingen og begynde helt forfra igen, hvis alt er gået i hårdknude.
Ved både indgift af præmedicin og ved rektal/oral induktion skal man huske, at det kan være en fordel at få forældrenes hjælp.
Induktion
Der findes ikke mange undersøgelser af de psykologiske induktionsmetoder. I få lærebøger er beskrevet metoder, som vi også benytter.
Det er vigtigt, at der er få personer om barnet. Det er rigeligt, at det anæstesipersonale, der skal bedøve, forsøger at få kontakt med barnet. Tænk på hvad et lille barn ser, når der står en kreds af fremmede voksne mennesker (i hvidt tøj) og kigger ned på dem over tremmerne i deres seng!
Hvis barnet er ængsteligt, må man overveje, hvor meget monitorering, man mener er nødvendigt fra starten af anæstesien. Man kan evt. nøjes med et pulsoximeter eller ingenting, hvis barnet er fuldstændig rask. Vigtigt under alle omstændigheder er, at alt er klar, så barnet har den udelte opmærksomhed.
Man kan flytte focus for barnet ved at aflede. Man kan for eksempel bede barnet selv tage pulsoximeter på eller sætte EKG-elektroderne på.
Det er vigtigt at der er et minimum af støj fra operationsstuen/forrummet.
Maskeinduktion
Ved maskeinduktion kan man have glæde af en maske i klar plast. Det virker mindre skræmmende end en sort gummistøvle-lugtende tingest, og man har fordelen af at kunne se barnets mund og næse samt tildugning af masken.
Hvis Sevofluran lugten bliver for ubehagelig, kan man smøre duft på masken og/eller bede barnet trække vejret gennem munden. Man kan vælge at starte med N2O for at øge induktionshastigheden. Dette har størst effekt ved Halothan. Man kan øge Sevofluran-koncentrationen hurtigt eller langsomt. Man kan starte med at lade den stå på ca. 1 %, for at barnet kan vænne sig til lugten og derefter øge koncentrationen hurtigt for at få en hurtig induktion eller evt. i flere tempi, hvis man ønsker mere forsigtig induktion.
Hvis barnet gerne vil sidde hos far eller mor – eller slet ikke vil ligge på lejet - kan man lade barnet sidde op på lejet (ikke hos mor/far) med benene ud over kanten og front ind i forældrenes favn. På den måde sidder barnet hos forældrene og man kan nemt lægge barnet ned, når det er faldet i søvn, uden fare for at miste luftvejen.
Man kan lade større børn selv holde masken, hvilket igen giver et nyt focus for opmærksomheden.
Børn fra 8 års alderen kan samarbejde til single-breath-induction. Børn helt ned til 3-4 år kan også medvirke til dette, hvis man øver sig med masken uden slanger inden.
Man kan ”puste ballonen op”.
En god ide til større børn er at tage en ”fantasirejse”. Bed dem lukke øjnene og start fantasien, mens inhalationsmiddel-koncentrationen langsomt øges. ”Hvad kunne du allerbedst tænke dig at lave lige nu?”, ”hvordan ser der ud?”, ”hvad gør du nu?”. Hvis barnet ikke selv kan finde på en fantasi, kan man hjælpe: Masken er ”pilotmaske” og gas-lugten er ”fly-benzin”. Eller ”vi er en tur i zoologisk have”, ”Vi er ved standen en dejlig sommerdag” etc. Ved små børn kan man holde øjenkontakt og tale hele tiden om alt muligt; Bamse og Kylling, Byggemand Bob, Sigurds Bjørnetime (danske børneprogrammer) og børnehaven og de bedste venner og juleaften og o.s.v. o.s.v. Denne metode virker godt også til helt små børn. Man holder øjenkontakt og taler uophørligt. Her er emnet underordnet.
I.v. induktion
Det er i første omgang vigtigt, at man får lagt i.v. adgang uden barnet bliver skræmt af smerten. EMLA plaster lægges på i god tid. Gerne så applikationstiden kommer op på 1½-2 timer. Plasteret skal helst tages af ca. 15 til 30 min. før punktur for at undgå karkontraktion. Under afledning kan i.v. adgang anlægges, uden barnet opdager det, især hvis der også er givet præmedicin. Anæstesisygeplejersken/forældrene ”skygger” og taler om alt muligt andet eller afleder med pulsoximeter og EKG-elektroder, mens lægen anlægger venflon.
Man kan lade barnet prøve at sprøjte saltvand i venflonen eller evt. gå direkte til induktionsdosis, som barnet evt. også selv kan give. Dette er bedst til børn fra skolealderen.
Ved meget bange børn kan man inducere, mens barnet sidder op eller evt. sidder hos mor/far. Man kan inducere i forrum (eller hvad man har til rådighed) og bære barnet ind på lejet.
Man kan også indlede på sengeafdeling og herefter transportere barnet sovende til operationsgangen.
Rektal induktion:
Rektal induktion kan benyttes til bange børn evt. på afdeling eller i forrum.
- Tiomebumal-tørstof blandes til en koncentration på 100 mg/ml og der gives 25 mg/kg. Søvn indtræder efter 10-20 min.
Der findes specielle rektal-spidser, der passer på en sprøjte, men man kan bruge spidsen (10 cm) af et hvidt sugekateter, som sættes på sprøjten. Husk smøremiddel.
Man kan også benytte
- s-Ketamin 10 mg/kg + Midazolam 0,5 mg/kg.
Oral induktion
Hvis man kan få barnet til at medvirke kan oral induktion benyttes. man kan give midlerne i koncentreret saft/sukkervand.
- S-Ketamin 10 mg/ml + Midazolam 0,5 (måske op til 1,0 mg/ml)
Sedation indtræder efter få minutter, søvn efter 10-15 minutter.
Psykomotorisk handicappede børn kan induceres med næsten alle nævnte metoder, blot man husker at behandle dem svarende til deres mentale alder. Forældre eller velkendt plejepersonale kan være uvurderlig hjælp, da de kender betydningen af alle lyde og bevægelser.
"Dart-teknikk (intramuskulær induktion/sedation)
Bør kun bruges til svært mentalt retarderede eller børn, der nægter alt andet og hvor kirurgien er akut.
Man kan bruge
- Ketamin 6-10 mg/kg i.m. med Atropin 0,02 mg/kg
og give Midazolam når der er i.v. adgang.
Man kan også forsøge
- lavdosis Ketamin 2 mg/kg efterfulgt af inhalationsinduktion.
Virkningen af Ketamin kommer efter få minutter, og der er ikke øget risiko for delirium/mareridt, når lavdosis Ketamin efterfølges af inhalationsteknik.
Barbiturat og Propofol er ikke hensigtsmæssigt, da det svier ved intramuskulær injektion.
Hvis der kun er behov for sedation kan bruges
eller
- Midazolam 0,1 – 0,15 mg/kg
Nasal indgift
- S-ketamin 2 mg/kg i kombination + Midazolam 0,2 mg/kg
virker efter få minutter.
Nasal Sufentanil 1-4,5 mikrogram/kg kan benyttes til sedation, men ikke induktion (op til 4% falder i søvn). Den høje dosis kan give nogen grad af nedsat pulmonal compliance. Midazolam 0,1- 0,6 mg/kg, bevirker betydelig sedation efter 5-10 min. Begge dele kan svide i næsen.
Anæstesiologisk håndtering af autistiske børn incl. Aspergers syndrom
Håndtering af disse børn kræver en vis grad af kendskab til deres handicap.
Autisme er karakteriseret ved en triade:
- Nedsat kommunikationsevne
- Begrænset socialt samspil
- Nedsat social forestillingsevne
Autismespekteret er meget bredt; spændende fra meget dårligt fungerende personer med lav IQ til forholdsvis velfungerende med normal eller høj IQ. Af karakteristika, som kan have betydning for evnen til at klare hospitalsindlæggelse, kan nævnes: Dårligt talesprog, nedsat evne til samtale, manglende forståelse for og brug af ikke-sproglig kommunikation (mimik, øjenkontakt, kropssprog), konkret opfattelse af ord. Der er begrænset forestillingsevne og problemer med at håndtere og overskue forandringer og ændringer i den daglige rutine. Der kan være stereotypier, for eksempel intens tilknytning til bestemte genstande eller idiosynkrasier/fobier. Endvidere kan der være særprægede reaktioner på eller hypersensitivitet i forhold til sanseindtryk (høje lyde etc.) samt særprægede spise-, drikke- eller søvnmønstre.
Alt i alt vil børn med autisme have vanskeligt ved at klare miljøskiftet, de fremmede omgivelser, kontakten med mange forskellige mennesker, uroen, alle uvanlige aktiviteter, nye og ukendte begreber og situationer, mærkelige lyd-, syns-, føle- og lugtindtryk, anden mad og drikke. Der vil være et kaos af ting, de ikke kan håndtere. De forstår ikke information og instruktioner, de spørger ikke og udtrykker måske ikke frygt eller smerte.
Der er gode erfaringer med at forberede autistiske børns hospitalsophold i god tid med henblik på individualisering af opholdet, andre sygdomme, specielle vaner og fobier og andre behov.
Hospitalsopholdet skal være så kort som muligt. Hvis der skal foregå flere ting i UA, er det en fordel at få dem foretaget i samme anæstesi.
Præmedikation med midazolam og/eller ketamin har god effekt. Patienterne skal planlægges som de første på programmet og eventuelt indledes i separat rum/på afdeling. Peroperativ væskeindgift og smertebehandling samt profylaktisk kvalmebehandling er en fordel, så man evt. kan fjerne venflon inden barnet vågner helt. Opvågning skal helst foregå i separat rum i rolige omgivelser, gerne på afdelingen.
Udskrivelse hurtigst muligt er bedst. Ved behov for overnatning kan patient og familie anbringes i egen patientstue og med kontakt til få personalemedlemmer.
Det er meget vigtigt at inddrage forældrene/medfølgende plejepersonale og deres erfaringer i alle faser.
Forældrene kender børnene og ved ofte hvilke ting, der kan have speciel betydning for netop deres barn. Hvilke ting kan skræmme eller trøste deres barn. De ved hvilke ting, der eventuelt kan aflede deres børn og hjælpe dem til at klare postoperative smerter. De er dem, der er bedst til at afkode børnene og vurdere, om de f. eks. har ondt.
Børnene er oftest ikke i stand til at forstå præoperativ information, eller måske ved forældrene præcis, hvordan og hvor lang tid i forvejen børnene kan forberedes.
Selvom disse børn kendetegnes ved deres manglende evner til social kontakt er der ingen tvivl om, at de er knyttet til de personer, der tager sig af dem og kender dem. De kan for eksempel give præmedicinen, sidde med barnet ved induktion, holde masken og i øvrigt deltage aktivt i postoperativ og postanæstetisk pleje. Det er vigtigt at adskillelsen fra forældre bliver så kort som muligt.
Fleksibilitet og kreativitet er vigtige faktorer ved gennemførelsen af hospitalsophold, anæstesi og operation.
Disse metoder kan bruges til andre patientkategorier med vanskelige børn, for eksempel ADHD/DAMP, retarderede, adfærdsvanskelige børn og børn med angsttilstande.
Anæstesiologisk håndtering af børn med ADHD/DAMP
og beslægtede tilstande – MBD (Minimal Brain Damage), ADD (Attention Deficit Disorder), HKD (Hyperkinetic Disorder) etc.
DAMP/ADHD er begreber som der er en vis overlapning mellem. DAMP betegnelsen bruges mest i Norden og står for Defict in Attention, Motor control and Perception. ADHD bruges mest i engelsksproget litteratur og svarer til det man i Danmark kalder Hyperkinetisk forstyrrelse (HKD). ADHD står for Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
DAMP er karakteriseret ved
· Forstyrrelser i opmærksomhedsfunktionen (A’et i DAMP)
· Motoriske vanskeligheder (M’et i DAMP)
· Forstyrrelser i sanseopfattelsen og –bearbejdningen (P’et i DAMP)
Børn med DAMP kan have forskellige grader af vanskeligheder inden for de tre forskellige områder
”A” : Børnene har svært ved at koncentrere sig, de afledes nemt, har svært ved at sidde stille og farer fra det ene til det andet. De kan ikke modtage en besked, som ikke er rettet direkte til dem eller følge en instruktion. De bliver overvældet af stimuli og bliver motorisk urolige. De handler ofte impulsivt. Dette svarer til ADHD eller det som i Danmark kaldes Hyperkinetisk forstyrrelse (På engelsk: Hyperkinetic Disorder, HKD).
”M” : Børnene har motoriske vanskeligheder og kan for eksempel have svært ved at holde på en blyant eller lære at cykle. De er tidligere betegnet ”fumlere-tumlere”.
”P”: De som har de mest udtalte symptomer svarende til ”P” har vanskeligheder med den sociale forståelse af verden, kan ikke se overordnet på en situation, men hæfter sig ved detaljer. De kan have vanskeligt ved at lokalisere, hvor en lyd kommer fra, at opfatte former og afstand og have svært ved at mærke formen af forskellige genstande. Der kan være forsinket sproglig udvikling.
ADHD/HKD er karakteriseret ved 3 fremtrædende symptomer:
- opmærksomhedsvanskeligheder
- hyperaktivitet
- nedsat impulskontrol.
Andre psykiske/somatiske sygdomme som autisme og Tourettes syndrom er ofte kombineret med DAMP, ADHD og andre psykiske sygdomme.
Det vil formentlig være en fordel at præmedicinere og inducere barnet efter retningslinier, der ligner dem, man kan benytte til autistiske børn. Også her er det vigtigt, at det sker i tæt samarbejde med forældrene, som i de fleste tilfælde kender deres barn godt. Det har stor betydning, at man accepterer og forstår børnenes handicap, da disse børn i mange tilfælde betragtes som ”uopdragne unger”.
I behandlingen af ADHD og HKD bruges blandt andet det centralstimulerende stof methylfenidat (Ritalin). Et nyt stof atomoxetin (Strattera) er lanceret i 2006. Stoffet er ikke centralstimulerende.
Ritalin og anæstesi
Der foreligger få nyere meddelelser om betydningen af behandling med centralstimulerende stoffer og anæstesimidler. Se litteraturliste.
Der vil almindeligvis ikke være store vanskeligheder med interaktioner. En kasuistisk meddelelse tyder dog på vigtighed af opmærksomhed på Ritalins centralstimulerende effekt når børn skal sederes.
Atomoxetin og anæstesi
Der foreligger ikke meddelelser om interaktioner.
Januar 2007
Annette Freudendal, Afdelingslæge
Børneanæstesiteamet
Anæstesi- og Operationsklinikken
HovedOrthoCentret, Rigshospitalet
Referencer:
Lærebøger:
Cotè, Todres, Goudsouzian og Ryan
A Practice of Anesthesia for Infants and Children.
Third Edition.
WB Saunders Company.
George A. Gregory
Pediatric Anesthesia.
Fourth Edition
Churchill Livingstone
Christer Jonmarker, Oluf Werner
Barnanestesi.
Studentlitteratur 1990
Smäter hos barn och ungdommar. Red: Gunnar Olsson og Lena Jylli
Kapitel 6: Att förbereda ett barn inför operation/procedur
Studentlitteratur
Artikler:
Blandt mange hyldemeter…
Proczkowska-Björklund, Svedin CG:
Child related background factors affecting compliance with induction of anaesthesia.
Paediatr anaesth 2004;14:225-34.
Watson AT, Visram A
Childrens preoperative anxiety and postoperative behaviour.
Paediatr Anaesth 2003;13:188-204
Thomas J:
Editorial: Brute force or gentle persuasion?
Paediatr Anaesth 2005;15:355-7
Przybylo HJ, Tarbell SE, Stevenson GW:
Mask fear in children presenting for anesthesia: Aversion, phobia or both?
Paediatr anaesth 2005;15:366-70
Messeri A, Caprelli S, Busoni P.
Anaesthesia induction in children: A psychological evaluation of the efficiency of parents presence.
Paediatr Anaesth 2004;14:551-556
Felder-Puig R, Maksys A, Noestlinger C, Gadner H, Stark H, Pfluegler A, Topf R.
Using a children’s book to prepare children and parents for elective ENT surgery: Results of a randomized clinical trial.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003 Jan;67(1):35-41
Cassady JF, Wysocki TT, Miller KM, Cancel DD, Izenberg N.
Use of a preanesthetic video for facilitation of parental education and anxiolysis before pediatric ambulatory surgery.
Anesth Analg 1999 Feb;88(2):246-50
Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Wang SM, Krivutza DM, Weinberg ME, Mayes LC.
Parental intervention choices for children undergoing repeated surgeries.
Anesth Analg 2003 Apr;96(4):970-5
Zuwala R, Barber KR.
Reducing anxiety in parents before and during pediatric anesthesia induction.
AANA J 2001 Feb;69(1):21-5
Holm-Knudsen RJ, Carlin JB, McKenzie IM
Distress at induction of anaesthesia in children. A survey of incidence, associated factors and recovery characteristics.
Paediatr Anaesth 1998;8(5):383-92
Armstrong TSH, Aitken HL
Editorial: The developing role of play preparation in paediatric anaesthesia.
Paediatr Anaesth 2000;10:1-4
Christensen J, Fatchett D
Promoting parental use of distraction and relaxation in pediatric oncology patients during invasive procedures
J Pediatr Onc Nurs 2002;19(4):127-132
Funk W, Jakob W, Riedl T, Taeger K.
Oral preanaestetic medication for children: double-blind randomized study of a combination of midazolam and ketamine vs midazolam or ketamine alone.
Br J Anaesth 2000 Mar;84(3):335-40
Beebe DS, Belani KG, Chang PN, Hesse PS, Schuh JS, Liao JC, Palahnuik RJ
Effectiveness of preoperative sedation with rectal midazolam, ketamine or their combination in young children.
Anesth Analg 1992 Dec;75(6):880-4
Tanaka M, Sato M, Saito A, Nishikawa T.
Reevaluation of rectal ketamine premedication in children
Anesthesiology 2000;93:1217-24
Weber F, Wulf H, Saeidi G.
Premedication with nasal s-ketamine and midazolam provides good conditions for induction of anesthesia in preschool children.
Can J Anaesth 2003 May;50(5):470-5
Haeseler G, Zuzan O, Köhn G, Pipenbrock S.
Anaesthesia with midazolam and S-(+)-ketamine in spontaneously breathing paediatric patients during magnetic resonance imaging
Paediatr Anaesth 2000;10:513-9
Holm-Knudsen R, Nygard E, Laub M.
Rectal induction of anaesthesia in children. A comparison between ketamine-midazolam and halothane for induction and maintenance of anaesthesia.
Acta Anaesthesiol Scand 1989 Aug;33(6):518-21
Videnscenter for autisme: Vejledning for fagfolk i den primære sundhedssektor, 2005.09.16
Ann Mari Etting:
Gennemgribende udviklingsforstyrrelser.
Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, April 2003: 597-608
Torben Isager:
Fakta om Autisme og Aspergers syndrom.
Psykiatrifonden.dk, 2005
Van der Walt JH, Moran C.:
An audit of perioperative management of autistic children.
Paediatr Anaeth 2001;11:401-8
Seid M, Sherman M, Seid AB:
Perioperative psychological interventions for autistic children undergoing ENT surgery.
Int J of Paediatr Otorhinolaryngol 1997;40:107-13
Rainey L, Van der Walt JH:
The anaesthetic management of autistic children.
Anaesth Int Care 1998;26:682-6
Peter Ramsing:
Børn med DAMP.
Psykiatrisk Videnscenter, Risskov. 2001.
Per Hove Thomsen:
Attention deficit hypersctivity disorder.
Ugeskrift for Læger 21. marts 2005, s. 1379.
Ririe DG, Ririe KL, Sethna NF, Fox L:
Unexpected interaction of methylphenidate (Ritalin) with anaesthetic agents.
Paediatr Anaesth 1997;7:69-72
Fischer SP, Healzer JM, Brook MW, Brock-Utne JG:
General anesthesia in a patient on long-term Amphetamine therapy: Is there cause for concern?
Anesth Analg 2000;91:758-9
Diverse abstracts fra artikler fra tandlægetidsskrifter om sedation af børn til tandbehandlinger.
Klinisk praksis i vores klinik
Tilbake..
.jpg)
