.jpg)
Bruk av Blærescanning på operasjonsavdelingen
Hensikten med prosjektet.
Anestesipersonellet ved ortopedisk seksjon av sentraloperasjonsavdelingen på Haukeland Universitets Sykehus, fikk mange aviksmeldinger på overfylte urinblærer fra post operativ avdeling.
På 5 mnd. fikk vi 17 meldinger der pasientene gjennomsnittlig hadde ca 850 ml urin i blæren da de ble kateterisert. Urin mengden varierte fra 1400 ml til 500ml. De avvikene kom, på tross av vårt væske/ tømming regime.
Det regimet er dersom en pasient får mer enn 2 liter væske per operativt eller operasjonstiden er mer enn 2 timer blir pasienten SIKet umiddelbart post operativt.
Eksisterende tømmingsregime
Vi så at vårt tømmingsregime ikke var finmasket nok., et eksempel på dette var en ung mann som fikk utført en kne artroskopi.
Dette var et kort inngrep på 15min, lite væske 500 ml., hadde fastet pre operrativt. Ikke fått iv. Pre operativt.
På oppvåkningsavsnittet ble han tappet for 1000 ml. urin.
Protokoll
Vi laget en protokoll for prosjektet:
Alle Ortopediske pasienter som kommer til operasjon skal måle urinmengde i blæren med ultralyd pre operativt , selv om de skal ha kateter per operativt. Dette skulle vi gjøre på 100 pasienter.
Dersom pasienten har mer enn 300 ml. urin i blæren ved blærescanning skal de gjøre SIK pre operativt.
Ved post operativ måling skal alle gjøre SIK dersom de har mer enn 300 ml. urin i blæren ved scanning
Utstyr
Utstyret vi brukte var ;
Bladderscan ultralydsapparat lånt fra Astra Tech
Diuresekjema
Sterile engangskatetre. SIK utstyr
Farer ved overfylt blære.
Blæren hos en voksen er full ved ca.400 ml. Blæreveggen består av glatt muskulatur, kalles ofte detrusor.
Urinretensjon vil si at pas. er ute av stand til å tømme urinblæren helt eller delvis.
Dersom blæren blir stående overfylt kan en få varig detrusor skade , og/eller skade på slimhinnene (1) Ett enkelt tilfelle av overstrekk kan være nok til å gi varig skade.
Detrusor(muskelen) blir etter hvert strukket så mye at den kan miste evnen til å kontrahere seg dersom urinretensjonen ikke blir behandlet. I tillegg vil en overstrukket blære være mer mottakelig for bakterier fordi slimhinnen er skadet. Således vil en overdistendert blære disponere for urinveisinfeksjon, ofte med hardføre resistente sykehusbakterier
Blæren hos en voksen er full ved ca.400 ml.
Dersom den blir stående overfylt kan en få detrusor skade , og eller skade på slimhinnene (1)
Årsaker til at ortopediske pasienter ikke får tømt blæren preoperativt.
• Smerter fra brudd ved akutt innleggelse
• Sengeleie
• Gips og annet eksternt fikseringsmateriale
• Eldre pas med allerede retensjonsplager
• Preoperativ intravenøs væskebehandling
• Sederte pasienter pga smertefulle bruddflater
• Nervøsitet preoperativt
• Brudd og fikseringsmateriale vanskeliggjør vanlig toalettbesøk
• Pasienter med usikker blære tømming nekter å la seg kateterisere
• Høg arbeidsbelastning på postpersonalet som begrenser antall toalettbesøk for pasientene.(2)
Hva blir gjort på Ortopedisk sengeposter for at pasienten skal få tømt blæren preoperativt?
• Alle pasienter spørres om de har latt vannet like før de blir trillet til operasjon
• Rutine på at alle pasientene skal tømme blæren like før de skal opereres.
• Klinisk undersøkelse ved uklare pasienter
• En del pasienter med retensjonsplager blir SIKet like før operasjonen.
På tross av dette opplever vi på anestesiavdelingen at mange pasienter ikke har fått tømt blæren tilfredsstillende innen operasjonen begynner.
Postoperativ urinretensjon
Det er velkjent at pasienter som har gjennomgått kirurgi med enten regional eller generell anestesi kan få postoperativ urinretensjon.
En undersøkelse gjort av Tammela T,. Et al. Viste at det er en øket risiko ved
• Stor kirurgi
• Høy alder
• Vannlatningsproblem i sykehistorien
• Overfylling av blæren underoperasjonen for mye intravenøs væske
• Anticholinergica, og sympaticoemetica, Atropin og Efedrin
• Sterke smerter
• Sengeleie
• Store doser med opiater
• Morfin satt på epiduralkateteret øker risikoen
Det ble undersøkt på 5220 pasienter der en fant urinretensjon hos 5% menn og 3% kvinner. Dette var uavhengig av premedikasjon, type anestesi, type væske gitt under operasjon og type postoperativ smertelindring. (3),(4)(5)
Postoperativ urinretensjon kan gi dramatiske følger . Smertefull overdistansert blære kan øke aktiviteten i det autonome nervesystemet , som kan gi hypotensjon, bradycardi til og med asystoli er rapportert.
I tillegg kan en overdistanser blære som har stått en stund gi irreversible skader på detrusor muskelen . Dette medfører at en ikke klarer å late vannet spontant og må RIKès resten av livet. (6)
Ortopediske pasienter får ofte spinal og epiduralbedøvelse . Det er vist at spinal anestesi der en bruker bupivacain (Marcain ) gir større risiko for post operativ urinretensjon enn ved bruk av lidocain (Xylocain ) dette pga bupivacain sin lengre virketid (7)
Selv om kan bevege beina etter en spinalbedøvelse betyr det ikke nødvendigvis at pas har gjenvunnet kontroll over vannlatingen eller har normal parasympatisk og sensorisk nevrologisk funksjon i det lumbosakrale og sakrale segment av ryggmargen . Normal blærefunksjon kommer omtrent samtidig med normal følelse for stikk i dermatom svarende til S.3 (8)
Betraktninger rundt pasientgruppen vi opererer
En ortopedisk operasjons avdeling har pasienter i alle aldrer. De kommer inn til elektiv eller ØH inngrep. Disse kan variere i tid fra en halv til flere timer. Det kan til tider være vanskelig å forutse alle sider ved en pasient. Ikke alle kan gi et eksakt svar ,som for eksempel demente pasienter, barn eller bevisstløse. De pasienten vil ha nytte av å få målt blæreinnhold før operasjonen starter.
En operasjon kan for de fleste være en traumatisk opplevelse. Nervøsitet før operasjon er ikke uvanlig. Denne nervøsiteten medfører ofte at de ikke klarer å få tømt blæren helt, pre operativt.
Dette blir daglig opplevd av at pasienten som kommer til operasjons avdelingen spør hvor toalettet er.
Rutinene er at sykepleieren på post skal spørre pasienten om de skal på toalettet før han/hun blir kjørt til operasjons avdelingen. Rutinene blir ikke alltid fulgt. Travelt på avdelingen, nye sykepleiere , kort meldetid fra operasjonsavdelingen.
En operasjonsavdeling er en travel arbeidsplass. En undersøkelse gjort av Jonathan Kranz ved Baystate Health System i New England ,USA viste at ultralyd undersøking av blæren sparte både tid og penger , og ikke minst at pasienten opplevde stor tilfredshet (Kilde, Jonathan Kranz, http://www.baystatehealth.com publisert 2001). Dette viser også våre studier i de gangene vi får inn pasienter og lurer på om de har full blære eller ikke.
Hvordan gjorde vi det.
Vi laget en protokoll som innebar at alle ortopediske pasienter som skulle opereres skulle sjekkes post og pre operativt med et ultralyd apparat "Bladderscan"
Vi laget et skjema hvor alder , inngrep ,operasjonstid , væske som ble gitt pre operativt, avkryssing om pas hadde latt vannet preopr. Evt RIKet , for hvor mye og når. Alle målingene som var gjort med ultralydsapparatet og hvor mange ml urin pasienten ble SIKet for. Se ill 1.
Alle anestesisykepleierne ble undervist i bruken av Bladderscan både teoretisk og praktisk.
Resultatene
Vi hadde 7 av 110 pasienter som vi måtte SIKes før operasjonen startet. Disse hadde ikke blitt fanget opp dersom en ikke kunne måle urinmengden pre operativt.
Etter at for eksempel en spinal/epidural bedøvelse er satt og pasienten er "pakket inn" sterilt blir det vanskelig å komme til for å kateterisere. Det en kan gjøre i forkant er både økonomisk og tidsbesparende.
Vi jobber i et team slik at alle opplysninger om operasjonstid, leie, kirurgiske inngrep, operatør og bedøvelse er med og bestemmer hvorvidt en skal gjøre kateterisering preoperativt eller vente til postop.
I protokollen er det en rubrikk der vi skulle krysse av om pasienten hadde latt urin pre operativt.
De fleste som kom til operasjonsavdelingen hadde latt urin. Av en eller annen grunn var det 18 pasienter som ikke hadde gjort det. Det er et tankekors for de som jobber på en sengepost om hvor viktig at rutiner blir fulgt opp.
Pasientene kan ikke vite viktigheten av rutiner som det å ha latt urin pre operativt .
Status etter 110 målinger:
Gj.sn. opr.tid: 114 min n=110
Gj.sn. væskemengde per.opr. 1100ml n=110
Gj.sn. urinmengde målt pre.opr. 118ml n=110
Gj.sn. urinmengde målt post.opr.205ml n=110
Gj.sn. urinmengde tappet pre operativt 369 ml n=7
Gj.sn operasjons tid på den som ble tappet preoperativt 78,9 min n=7
Max urinmengde pre operativt 1000 ml n=1
Max urin mengde post operativt 1000ml n=1
.
Da fant vi at gjennomsnittlig operasjons tid var på 114 min , gjennomsnittlig væskemengde gitt per opr. var 1100 ml den gjennomsnittlige urin mengden preoperativt var 118 ml men den varierte fra 1000 ml til 0 selv om alle skulle ha tømt blæren før opr. Den pasienten som ble målt til 1000 ml preoperativt ble tappet for ca 900 ml umiddelbart etter måling.
Gjennomsnittspasienten som ble tappet preoperativt hadde 369 ml i blæren , gjennomsnitts operasjonstid på dem som ble tappet preoperativt var 78.9 min.
Gjennomsnittlig væskemengde iv var på 925 ml. Med andre ord ingen av de pasientene ville blitt kateterisert umiddelbart post operativt etter den gamle prosedyren vi hadde ,med enten to timers operasjonstid eller 2 liter væske intravenøst.
Gjennomsnittlig hadde pasientene 205 ml i blæren post operativt , dette varierte fra 1000 til under 100 ml. Den pasienten med 1000 ml i blæren hadde fått 3000 ml iv og operasjonstid på ca 2 timer. Denne pasienten hadde med andre ord blitt fanget opp av den gamle prosedyren.
7% hadde mer enn 400ml urin preoperativt i blæren
15% hadde mer enn 400 ml urin post operativt , og operasjonstiden var under to timer og væskemengden var under 2 liter
Vi fant også ut at vi ikke kan vite om pasienten har lite eller ingenting i blæren dersom en bruker kriterier som tømt blæren på post, operasjonstid eller antall ml. væske gitt per operativt
Dersom en bare ser på gjennomsnittsverdiene så skal det ikke være behov for denne type måling.
Men dersom en sammenfatter de tallene vi fant og så på de opp mot den rutinen vi hadde før, viste det seg at hele 22 % av pasientene vi opererte ville hatt mer en 400 ml i blæren post operativt uten at vi hadde fanget det opp.
På Ortopedisk seksjon opererer vi ca 2500 pasienter hvert år . Dersom vi ser isolert på denne pasient kategorien så tilsvarer det at det er 550 pasienter bare fra denne seksjonen som har overfylt blære post operativt
Nøyaktighet.
Det viste seg at ultralyd målingene var svært nøyaktige. Det som ble målt var ofte nøyaktig likt den urinmengden som ble tappet.
På pasienter som var overvektige og urolige måtte vi måle flere ganger for å ha et sikkert gjennomsnitts resultat . Tiden som gikk med til måling var på rundt 1 min per pasient, apparatet var svært enkelt å bli opplært i og lett å betjene.
Bruk av Ultralydapparat medfører at en kan spare en god del arbeidstid, bruk av antibiotika, utstyr som blir brukt ved engangskateterisering og som til slutt kan bli en stor utgiftspost for avdelingen. Det er også et viktig tiltak for å forebygge alvorlige urinveisinfeksjoner/sepsis.(9)
ref:
1.Bjarnesen J, Lose G . Postoperativ urinretensjon Ugeskr
Laeger 1991 153:1920-4.
2.Rosseland LA, Stubbhaug A , Breivik H ,Medby PC , Larsen
HH Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:902 -4
3.Tammela T, et al Scand J Urol Nephrol 1986;20:197
4.Petros JG , Bradley TM. Factors influencing,
postoperativ urinary retensjon in patient undregoing
surgery for bening anorectal disease. Am J Surg
1990:159:374-376
5.Petros JG , Rimm EB, Robillard RJ, Argy O. Factors influencing postoperativ retention in patients undergoing elektive inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1991:161: 432-433.
6. Tammela T, Arjamaa O. Comparison of long term and short term stretch of rat urinary bladder in vitro Uro Res 1988 16:277 - 28
7.Petros JG , Bradley TM. Factors influencing postoperative urinary retention in patients undergoing surgery for benign anorectal disease. Am J Surg 1990;159:374-6
8.Kamphuis ET. Ionescu TI, Kuipers PW, de Gier J, van Venrooij GE, Boon TA. Recovery of storage and emtying functions of the urinary bladder after spinal anestesia with lidocain and with bupivacain in men. Anesthesiology 1998;88:310-6
9.Jonathan Kranz, http://www.baystatehealth.com pub 2001
Forfattere:
Geir Morken Nilssen
Anestesisykepleier
Haukeland universitetsklinikk
Helse Bergen
Reidar Vetti
Anestesisykepleier
Haukeland universitetsklinikk
Helse Bergen
