anestesi.no

KAN BARN LÆRE
GJENOPPLIVING?

 

Overlevelsen etter prehospital hjertestans er betydelig høyere hvis publikum starter tidlig hjerte-lunge-redning (HLR) før ambulansen ankommer (1-3). Sjansen for å overleve hjertestans faller i gjennomsnitt med 7-8% for hvert minutt som går uten at HLR er igangsatt. Fallet er størst de første minuttene (4). En av de viktigste forbedringer som kan gjøres for å øke overlevelsen etter prehospital hjertestans er at en større andel av befolkningen kan utføre adekvat HLR. For å lykkes med dette må flere delta på kurs i HLR. Dette oppnås lettest gjennom grunnskolen, hvor vi kan nå komplette årskull i den alderen de er mest mottakelige for læring. Førstehjelpsundervisning i grunnskolen har vært undersøkt tidligere, med barn ned til 11 år. Resultatene fra disse studiene viser at barn klarer å lære HLR (5-7). Et av problemene med HLR undervisning er at ferdighetene forsvinner fort etter kurs. Austlid har vist at 2 måneder etter kurs klarer 70% av deltakerne å utføre adekvat HLR (8). Zakariassen viste at etter 3 måneder var kun 50% i stand til å utføre adekvat HLR (9), og McKenna viste at etter 6 måneder er andelen nede i 20% (10). Lewis har vist tilsvarende resultater med skolebarn (5). Prosedyrene som bare gjøres en gang (sjekke bevissthet, sjekke pust, ringe etter hjelp) glemmes fortere enn selve hjerte-lunge-redningen (5,7). Tatt i betraktning det man vet om hvor fort ferdighetene forsvinner er det viktig å finne et system for undervisning som også ivaretar repetisjon (11). Det er vist at elever som har fått en trening i HLR og en repetisjon scorer statistisk signifikant høyere på evaluering enn elever som ikke har fått repetisjon (12). Vi ville finne ut hvor små barn som kan lære gjenoppliving, hvor stor forskjell det er mellom de ulike klassetrinnene, og hvor gode ferdigheter de sitter igjen med etter tre måneder.

Elevene i tredje-, femte-og syvendeklasse på en skole i Bergen ble spurt om å delta. Det ble innhentet skriftlig tillatelse fra skolekontoret, skolen og foreldrene. Av totalt 71 elever som ble spurt fikk 55 (77%) tillatelse av foreldrene til å delta i studien. 6 ble ekskludert fordi de ikke var på skolen den dagen undervisningen foregikk, 5 ble ekskludert fordi de ikke var tilstede på evalueringen, og 2 trakk seg før undervisningen. Da var det totalt 42 elever igjen (19 gutter og 23 jenter), fordelt på 17 (8 gutter og 9 jenter) i tredje-, 13 (5 gutter og 8 jenter) i femte-og 12 (6 gutter og 6 jenter) i syvende klasse. Elevenes høyde og vekt ble registrert. Undervisningen ble utført klassevis, syvendeklasse ble undervist først. Undervisningen startet med en skoletime teori, presentert i form av en historie om drukning hvor barn utførte HLR. Vi laget en bildeserie som viste de ulike momentene i historien som å gi fri luftvei, sjekke pust, varsle 113 og starte HLR (se illustrasjon 1). I etterkant av denne historien ble HLR gjennomgått på en junior dukke (dukke som skal tilsvare et barn under 8 år). Dukken var uten skillguide, slik at den ikke måler om kompresjoner og innblåsninger er riktig utført (Lærdal resusci junior). Denne undervisningen foregikk i plenum for hele klassen. Deretter ble elevene undervist praktisk to og to, og fikk prøve det de hadde gjennomgått i plenum, under veiledning av instruktør. Når de klarte å gjennomføre alt på en tilfredsstillende måte, ble de bedt om å gjøre alt fra begynnelsen. De ble da evaluert etter et visuelt skjema utarbeidet av Brennan (13). Denne evalueringen går ut på at man sjekker 14 punkter (Boks 1). Hvert av disse 14 punktene scores med 0 = ikke godkjent, og 1 = godkjent, slik at det maksimalt er mulig å oppnå 14 poeng. Vi har i denne studien laget en norsk oversettelse. Vi har dessuten gjort følgende endringer: ringing etter hjelp kommer som punkt nummer fire, sjekke pust er forlenget til inntil 10 sekunder, men vi har fortsatt 3 sekunder som et minimum. Pulskontroll er fjernet. I tillegg er det lagt til tre punkter: 1) rolig innblåsninger, 2) korrekte brystkompresjoner med tanke på dybde og oppslipp og 3) kompresjonstakt minimum 100 per minutt (Boks 2). Endringene er gjort for å følge gjeldende norske retningslinjer for HLR (14). Vi har så langt det lar seg gjøre fulgt den originale Brennan. Siden dagens retningslinjer ikke inneholder pulskontroll sitter vi igjen med 13 punkter. Den voksne gruppen barna ble sammenliknet med inneholder ikke nok data til alle 13 punkter, derfor har vi sammenliknet 9 punkter med de voksne. På bakgrunn av hvordan elevene utførte HLR ble de gitt en subjektiv totalscore som er en direkte oversettelse av Brennan. Den ble gradert fra 1 (ikke kompetent) til 5 (svært bra) (Boks 3). Alle tre klassetrinnene ble undervist og evaluert på samme måte, men syvende klassingene var med som hjelpeinstruktører under den praktiske undervisningen av femteklasse (Illustrasjon 2). Det var meningen at femteklassingene på tilsvarende måte skulle være hjelpeinstruktører for tredjeklassingene, men dette ble vanskelig på grunn av timeplanene og tilgangen på skolen. Bruk av hjelpeinstruktører fra høyere skoletrinn var for å undersøke hvordan de klarte denne oppgaven. Det er andre som har foreslått dette tidligere, som en metode for at læreren skal få hjelp (6). Etter tre måneder ble barna evaluert for å se hvilke ferdigheter de satt igjen med. Det ble gjennomført ved at en og en ble tatt ut på et rom hvor det lå en dukke (Lærdal resusci junior), og en telefon. Barna fikk så beskjed om å gjøre det de ville gjort i en slik situasjon. Evalueringen ble utført med samme evalueringsskjema som rett etter undervisningen. 82 voksne var kontrollgruppe. Gjennomsnittsalderen var 36,8 år. Disse hadde gjennomgått Norsk Grunnkurs Førstehjelp i regi av Stiftelsen Norsk Luftambulanse. Kurset går over fem timer, hvorav tre timer er i basal HLR. De ble evaluert 3 mnd etter kurset med samme evalueringsskjema som barna. Resultatet av denne undersøkelsen er publisert tidligere (9). De statistiske beregningene er utført med statistikkprogrammet SPSS. Foruten deskriptiv statistikk er Student-T test brukt til sammenlikning av gruppene.

Alle barna, med unntak av de to som trakk seg før undervisningen, lot seg undervise og evaluere uten problem. Tidsbruken for undervisning med påfølgende evaluering tok 10-15 minutter for to elever. Evalueringen etter tre måneder tok cirka fem minutter per elev. På barna registrerte vi 13 objektive delmomenter rett etter kurs og etter tre måneder (Tabell 1). Sammenliknet med voksne scorer barna bedre etter tre måneder på de fleste punkter sammenlignet med voksne, unntaket er kontroll av bevissthet og pust (Tabell 2). Barna scorer høyere på de objektive punktene jo eldre de er, både rett etter kurs og etter tre måneder (fig 1). Resultater av den objektive evalueringen som ble gjort umiddelbart etter kurs på barna viser en scoring på Brennans totalvurdering med resultatene 4.3, 4.1 og 4,3 for henholdsvis tredje, femte og syvende klasse. Etter tre måneder scoret barna 2.8, 3.3 og 3.7 i henholdsvis tredje, femte og syvende klasse (fig. 2). Hvis man ser på barna samlet, så har de et 95% konfidensintervall på 2.9 – 3.5. De voksne scoret 2.4 tre måneder etter kurs med et konfidensintervall på 2.2 – 2.7 (p<0,001, student-t test) (fig. 3). Hvis man sammenligner de ulike klassetrinnene med voksne, så scorer alle trinnene bedre enn voksne, men det er bare 5. og 7. klasse som er statistisk signifikant bedre. Den visuelle graderingen fra 1 til 5 ble sammenliknet med den objektive 13 punkters graderingen. Det viser at det er en sammenheng mellom hvordan barna scorer på den objektive vurderingen og hvor høy score de fikk på den visuelle graderingen (fig. 4). Det var kun alder som hadde noen betydning for HLR, vi fant ingen sammenheng verken mellom høyde eller vekt og gjennomføring av HLR (fig. 5).

Resultatene fra denne studien viser at det er mulig å lære barn ned til 3. klasse HLR, og at ferdighetene er like gode eller bedre enn voksne etter tre måneder. Barna scorer høyt på evalueringen rett etter kurs, noe som er viktig av to grunner. For det første viser det at de er i stand til å lære seg HLR. For det andre viser det at undervisningen er god nok. På kurs hvor man ikke evaluerer ferdighetene med observasjonsskjema, vet man ikke hvilke ferdigheter deltakerne har rett etter kurs. Dermed blir det vanskelig å vurdere hvorvidt ferdighetene de sitter igjen med etter en viss tid er uttrykk for at ferdighetene forsvinner fort, eller om det skyldes dårlige ferdigheter ved kursslutt. På et vanlig 3 timers kurs i HLR går cirka halvparten av tiden med til teoriundervisning, trening på sideleie og fjerning av fremmedlegemer. Dermed er det 1,5 time igjen til trening på dukke. Hvis de er 4 på hver dukke blir dette rundt 20-25 minutter på hver person på dukken. I denne undersøkelsen hadde barna cirka 5-7 minutter hver på dukken. Dette er en mye mer tidseffektiv måte å drive kurs på, men egner seg best for en skolesituasjon, eller andre situasjoner hvor deltakerne er tilstede hele tiden og kan hentes etter tur. Vi vet ikke årsaken til at noen ikke leverte inn skriftlig tillatelse. Vi utførte ikke noe purring. For å fått vite noe om dette måtte vi hatt et annet skjema som alle måtte levere inn, også de som ikke fikk, eller ikke ville, delta. Opplæring i grunnskolen er viktig for å nå hele befolkningen, det er også viktig at elevene er i en alder hvor de er lett mottakelige for læring. Det er vist at yngre personer også er lettere å få med på trening i HLR enn eldre personer (6). Det vil være ønskelig med et kurs to ganger i året fra 3. til og med 10. klasse. Da vil alle elever ha utført HLR med tilbakemeldinger ut i fra hvordan de scorer på objektive sjekklister 16 ganger før de forlater grunnskolen. Hvis lærerne benytter eldre elever som hjelpeinstruktører, får disse enda flere gjennomganger. Dette bør kunne gi elevene de nødvendige repetisjoner av ferdighetene til at de beholder ferdighetene også etter de slutter grunnskolen. For å kunne gjennomføre HLR undervisning på alle skoler i landet ser vi for oss at en til tre lærere på hver skole (alt etter elevtall) opplæres til instruktører med ansvar for opplæring på alle klassene. Hensikten med at et begrenset antall lærere skal drive HLR opplæring er å sørge for at de holder nok kurs i året til selv å opprettholde kunnskapen. I tillegg får man større sjanse for å nå lærere som er interessert i det selv, noe man ikke kan forvente hvis alle lærerne må delta i denne undervisningen. Det er viktig at lærerne (og andre instruktører) bruker objektive sjekklister slik at de blir bevisst på hva de ser etter. Dette er også med på å sikre at kursene holder et høyt nivå og at alle elevene blir kontrollert på alle momenter innenfor HLR, slik det for eksempel gjøres etter vår modifiserte Brennan scoring. Denne undersøkelsen viser også at det er godt samsvar mellom den objektive scoren på de 13 punktene sammenliknet med den visuelle totalscoren (Fig 4). Det er vist i en studie som sjekket instruktører på HLR kurs at de ikke oppdager feilene som gjøres av deltakerne. Dermed blir feilene heller ikke korrigert. Det igjen medfører at instruktørene vurderer deltakernes totalferdighet høyere enn den i realiteten er hvis man bruker sjekklister på de samme deltakerne på de samme kursene (15). Bruk av lærere i undervisningen, istedenfor eksterne førstehjelpsinstruktører, vil gjøre undervisningen mer gjennomførbar med tanke på at lærerne er på skolen. Dette er både praktisk og økonomisk viktig. Det ville by på problemer å skaffe eksterne instruktører i stort nok antall. I tillegg er lærere pedagoger og har erfaring i å legge undervisningen til rette for de ulike klassetrinnene. Det er hevdet av Lester med flere at problemet med dårlig undervisning, som igjen gir dårlige ferdigheter på evaluering, er mindre sansynlig hvis undervisningen blir gjort på skolen av lærere (6). Andre som har undervist barn i HLR viser at barna lettest glemmer det de trener minst på under kurset, som å sjekke bevissthet, sjekke pust og varsle 113. Frie luftveier, innblåsninger og brystkompresjoner som de gjør mange ganger under kurset, er ferdigheter de scorer bedre på ved evalueringer (5,7). Dette var ikke tilfelle i denne undersøkelsen, muligens fordi viktigheten av å sjekke bevisstheten, frie luftveier og pustkontroll samt å varsle 113 ble understreket både i eventyret og i praksisen. Dessuten hadde vi med telefon som barna måtte slå nummeret på. Vår undersøkelse skiller seg også fra de som er utført tidligere i andre land ved at man i Norge har gjort retningslinjene enklere med at det ikke gjøres noen pulskontroll. Stiftelsen Norsk Luftambulanse har nylig startet opp med et prosjekt hvor alle førsteklassingene i landet opplæres i sjekk av bevissthet, frie luftveier, sideleie og ringe 113 (16). Dette kan være en glimrende begynnelse, hvor de jobber med det i 1. og 2. klasse, og utvider med HLR fra 3. klasse. Dette medfører at barna i to år før de starter med HLR trener på disse enkle, men viktige, tiltakene som tidligere undersøkelser har vist er det første de glemmer. Det er en svakhet med denne studien at de voksne som barna ble sammenliknet med ikke var evaluert med Brennan like etter kurs. Det er antatt at de presterer godt rett etter kurset, siden de alle blir sjekket av instruktøren på kurset, selv om det ikke ble brukt noe formelt evalueringsskjema. Det gjør at man ikke kan stole på resultatene etter 3 mnd i like stor grad, for hvis resultatene etter kurs var dårligere enn på barna, så vil resultatene også blir dårligere. Uavhengig av sammenlikningen med voksne viser denne undersøkelsen at barn kan lære HLR. Dette kan komme foreldre, besteforeldre og andre til nytte ved en eventuell hjertestans. Det kan også tenkes at foreldre, besteforeldre og andre får økt interesse for førstehjelp ved at gjenoppliving i større grad blir et samtaleemne hjemme. Det kan øke deres kunnskap også, enten ved at barna forteller om det de lærer på skolen, eller at de voksne melder seg på kurs selv.

Denne undersøkelsen viser at barn helt ned til tredjeklasse (9 år) kan lære seg HLR. Vi undersøkte ikke yngre barn når det gjelder HLR. Det var imidlertid bedre resultater ved evalueringen etter tre måneder jo eldre de var. Tredjeklassingene scoret ikke statistisk signifikant bedre enn voksne. Det er derfor mulig at dette er en passende alder å starte i. Fra i år har alle førsteklassinger (6 åringer) i landet startet opplæring i å sjekke bevissthet, gi frie luftveier, legge i sideleie og ringe 113 (16). Dette klarer de å gjennomføre på voksne. De første to årene på skolen kunne vært rettet mot dette. Hvis man så begynner med HLR undervisning i tredjeklasse, og repeterer det to ganger i året til og med 10. klasse, må vi anta at man på sikt vil få en større andel av befolkningen som kan utføre god HLR før ambulansen kommer. Dette vil forhåpentligvis øke overlevelsen av prehospital hjertestans i generasjonene fremover.

 

 

Boks 1. Brennans punkter for utsjekk av ferdigheter i HLR. Disse 14 punktene scores med 0=ikke godkjent og 1=godkjent. (Brennan 1996)

Strukturert observasjonsskjema for visuell vurdering av ferdigheter i BHLR etter Brennan

 

Totalinntrykk etter visuell graderingsskala:
Meget godt Godt Delvis godt Usikker utførelse Ikke kompetent

 

Boks 2. Den oversatte og modifiserte Brennan som ble brukt under evalueringen.

Visuell graderingsskala.

5. Meget godt:

Alt var utført meget bra, uten noen feil. BHLR utført på denne måten er sannsynligvis effektiv, uten fare for å skade pasienten.

4. Godt:

Alt ble utført brukbart, men det er muligheter for forbedring. Ingen alvorlige feil ved teknikk eller syklus er kommet frem. BHLR utført på denne måten er sannsynligvis effektiv, med liten fare for skadelig effekt.

3. Delvis godt:

Brystkassen ble komprimert, og innbåsinger førte til hevning av brystkassen. Teknikken har svakheter dårlig, og gitte kriterier ble ofte ikke nådd. Det forekommer flere avbrudd i syklussen. Noen feil ble ikke spontant rettet opp. Alle alvorlig feil ble rettet opp. BHLR utført her kan være effektiv, og det er ingen feil som kan gi pasienten alvorlige skader.

2. Usikker utførelse:

Noen brystkompresjoner ble utført, og noen ventilasjoner gav brystkassen. Teknikkene er dårlig, og gitte kriterier ble ofte ikke oppnådd. Alvorlige feil ble ikke spontant rettet opp. Det har vært alvorlig feil i syklusene, eller betydelige forsinkelser. Bare unntaksvis er BHLR effektivt.

1. Ikke kompetent:

Forsøk på komprimering førte ikke til kompresjon av brystkassen. Heller ikke hevning av brystkassen ved innblåsinger er observert. Teknikkene er ineffektive, om de i det hele tatt ble utført. Store feil er utført, noe som går ut over sikkerheten til pasienten. BHLR er ikke utført. Om forsøk på BHLR er utført vil den ikke være effektiv, og ikke ha noen effekt på pasienten.

Boks 3. Definisjonene som ligger til grunn for totalvurdering av ferdighetene. (Etter Brennan 1996)

 

Tabell 1. Andel av barna som fikk godkjent på de ulike momentene rett etter kurs og etter 3 mnd. Kravet for godkjent står i boks 2. Tallene er i prosent.

 

Tabell 2. Andel barn og voksne som fikk godkjent 3 mnd etter kurs.
Kravet for godkjent står fig 1. Tallene er i prosent.

   
 

Fig 1. Barna oppdelt i klassetrinn. Viser antall prosent som fikk de ulike objektive poengscorene som går fra 1-13 rett etter kurs og etter 3 mnd. Viser at alle barna scorer bedre rett etter kurs enn etter 3 måneder. Viser også at de scorer bedre jo eldre de er.

 

Barna etter kurs og etter tre
måneder

 

40

30

20

10

0

Antall elever

1234 5

Visuell gradering

Fig 2. Viser totalvurdering av barna direkte etter kurs og etter 3 måneder. Den visuelle graderingen går fra 1 = ikke kompetent til 5 = meget godt.

Sammenlikning barn og voksne
3 mnd. etter kurs

 

Prosenter av elevene

50 40 30 20 10

0

Visuelle vurdering

Fig 3. Viser totalvurdering for barn sammenliknet med voksne. 3 måneder etter kurs. Den visuelle graderingen går fra 1 = ikke kompetent til 5 = meget godt.

Fig 4. Sammenhengen mellom subjektiv visuell gradering fra 1 til 5 og den objektive 13 punkt scoren. Viser at jo høyere score på 13 pkt Brennan, jo høyere scorer de på visuell gradering også.

Figur 5. Figurene viser at det ikke er noen sammenheng mellom høyde eller vekt og hvordan de scoret på subjektiv totalscore etter 3 mnd.

Referanser:

1                    Dowie, R et al. “Event tree” analysis of out-of-hospital cardiac arrest data: confirming the importance of bystander CPR. Resuscitation 2003: 56; 173-81.

2                    Steen PA, Juvkam PC. Kan overlevelsen ved uventet prehospital hjertestans i Norge bedres? Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 764-5

3                    Amsterdam: Waalewijn RA, et al. Resuscitation 2001; 51: 113-22

4                    Larsen M, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-ofhospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-8

5                    Lewis RM, Fulstow R, Smith GB. The teaching of cardiopulmonary resuscitation in schools in Hampshire. Resuscitation 1997; 35: 27-31

6                    Lester CA, Weston CFM, Donnelly PD, Assar D, Morgan MJ. The need for wider dissemination of CPR skills: are school the answer? Resuscitation 1994; 28: 233-7

7                    Lester C, Donnelly P, Weston C, Morgan M. Teaching schoolchildren cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1996; 31: 33-8

8                    Austlid I. ”Akuttlaben”-Øvelse og repetisjon av akuttmedisinske ferdigheter basert på frivillig innsats. Universitetspedagogisk utviklingsarbeid i Bergen 1998; 9-23

9                    Zakariassen E. Cognitive knowledge and practical skills in CPR. Scand J Trauma Emerg Med 2001: 9; 113-118.

10                McKenna SP, Glendon AI. Occupational first aid training: Decay in cardiopulmonary resuscitation (CPR) skills. J Occup Psychol 1985; 58: 109-17

11                Alnes AB, Austlid I. Tidlig defibrillering i sykehus. NAForum 2002: 15; 12

12                Kerschaver EV, Delooz HH, Moens GFG. The effectiveness of repeated cardiopulmonary resuscitation training in a school population. Resuscitation 1989; 17: 211-22

13                Brennan RT, Braslow A, Batcheller AM, Kaye W. A reliable and valid method for evaluating cardiopulmonary resuscitation training outcomes. Resuscitation 1996; 85: 8593

14                Europeisk Resuscitasjonsråd 1998. Retningslinjer for basal hjerte-lungeredning av voksne pasienter. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 814-17

15                Kaye W, Rallis SF, Mancini ME, Linhares KC, Angell ML, Donovan DS, Zajano NC, Finger JA. The problem of poor retention of cardiopulmonary resuscitation skills may lie with the instructor, not the learner of the curriculum. Resuscitation 1991; 21: 67-87

16                Andersen JE, Zakariassen E. Prosjekt førstehjelp for 1. klasse. Scand J Trauma Emerg Med 2003; 11: 159