anestesi.no

Hvordan oppnå færre feil og bedre pasientsikkerhet?

Medias omtale av pasienters opplevelser i sykehus kan få enhver til å undre seg om dette er enkeltstående tilfeller eller del av et større problem. Selv om vi ikke har særlig gode data fra Norge er det mange vitenskapelige undersøkelser fra andre land som tyder på at kanskje hele 5-10% av pasientene skades i løpet av et sykehusopphold. Videre er det avdekket nærmest en epidemi med feil i helsevesenet. Det ville være svært usannsynlig at ditt eller mitt sykehus skiller seg fra lignende sykehus i Europa og andre deler av verden. Situasjonen kan endres, men da må vi begynne å fokusere på feil og pasientsikkerhet.Hva skyldes feil, og er det mulig å gjøre noe med de slik at skade ikke pasientoppstår? Denne artikkelen omtaler tre strategier som bør følges her.

Andre samfunnsområder hvor sikkerhet er viktig (for eksempel luftfart, militæret og kjernekraftproduksjon) har klart å redusere forekomsten av feil og skade til et imponerende lavt nivå, og derfra kjenner en heldigvis til en rekke tiltak som kan redusere forekomsten av feil og skader. Først og fremst må vi lære mer om antall og typer av feil som forekommer for å se hvordan situasjonen er og å kunne prioritere tiltakene. Et avviksregistreringssystem som ikke skal benyttes for disiplinære tiltak, men tvert om bare skaffe mer informasjon om omstendighetene rundt feil og avvik må derfor innføres ved alle avdelinger. Erfaringene fra Intensivavdelingen ved Haukeland sykehus er gode i så måte.

For det andre må en utvikle mer effektive og sikre systemer for medikamentforeskriving og -administrasjon, fordi dette er et av de områdene hvor alvorlige feil og pasientskade hyppigst oppstår. IT-baserte systemer kan være nyttig i denne sammenheng, og sykehusenes satsing på elektronisk pasientsjournal må gjøres med fornuft her. Dagens ordning med håndskrevne medikamentforordninger og medikamentkurver nærmest inviterer til feil. Dette må endres, og da hjelper det ikke med kvalitetshåndbøker eller formaninger om at folk må være nøyaktige og aktpågivende. Systemet er bare ikke godt nok!

Sist, men ikke minst må vi endre vår kultur når det gjelder feil- og skadehåndtering. Systemene våre er ikke robuste nok mot feil. Det er en vrangforestilling at alt vil gå bra dersom bare alle og enhver gjorde jobben sin slik som den er beskrevet i instrukser ol. I ethvert system med mennesker vil der oppstå feil uansett, og det er de som må oppdages før de medfører skade. Det må bli enhvers ansvar å oppdage feil, fortrinnsvis før skade har skjedd, melde fra og iverksette tiltak for at samme feil ikke skal skje igjen. Her må vi som helsepersonell, pasienter og pårørende arbeide sammen. Det betyr også at vi må fokusere på teamsamarbeid med kontinuerlig fokus på systemene vi jobber innenfor, og bruke re-design av disse systemene som metode. Det er ikke særlig intelligent å forvente et annet resultat dersom en ikke endrer systemet, fordi ethvert system jo er perfekt for å gi de resultater de gir.

Spesielt er operasjonsstuer, intensivenheter og akuttmottak høyrisikoområder hvor feil og pasientskade hyppig forekommer. Ved flere norske sykehus har vi i flere år benyttet videofilmet simulering som et virkemiddel for å få bedre teamsamarbeid i håndteringen av alvorlig skadde pasienter, i det såkalte BEST-prosjektet (fig 1). BEST er forkortelsen for Bedre & systematisk traumebehandling og ble startet i 1997. I dag er 15 norske sykehus medlemmer i dette uformelle nettverket.



Figur 1


Medisinske feil

Både vår profesjonelle og legale kultur til nå har sett på medisinske feil som et individuelt ansvar. Gjør man en feil føler man naturlig nok skyld og bestemmer seg for aldri å gjøre samme feil igjen. Likevel kan samme feil skje igjen. Det betyr at når feil oppdages så er vi automatisk ute etter å finne ut hvem som gjorde feilen for å kunne plassere ansvaret, oftest på den eller de som var nærmeste pasienten på det aktuelle tidspunkt. Videre er det ofte lett i etterhånd å se nøyaktig hvilke handlinger som første opp til at feil og skade oppsto. Eksperter på menneskelige prestasjoner innen høyrisiko-områder ser derimot på feil som en naturlig del av ethvert komplekst system, som for eksempel et sykehus. Dette betyr at en i stedet for å fokusere på individet som faktisk gjorde feilen, så er målet å endre systemene slik at de blir mer robuste og pålitelige. Dette er en ny og mer fruktbar måte å oppnå bedre pasientsikkerhet enn den tilnærming vi innen medisinen oftest har hatt til nå.


Et alternativt syn på feil

Ingen helsearbeidere ønsker å gjøre feil! Tvert om legge de aller fleste sin ære i å nettopp unngå å gjøre feil, men likevel skjer det altså feil med alvorlig pasientskade, kanskje så hyppig som hos en av 30-40 pasienter. Uansett hvor dyktige vi er faglige vil vi gjøre feil; det er nemlig ikke slik at i en rettferdig verden skjer ikke feil. Det er antatt at skademeldinger avspeiler et par prosent av den reelle forekomst av skade. Forbytting av medisiner eller andre forglemmelser kan synes som helt uforståelige i etterpåklokskapens klare lys, men likevel oppstår de igjen og igjen. Skal man klare å hindre dette må vi endre de systemene som er involvert. Her kan man benytte mange metoder, men det finnes dyrkjøpte erfaringer som er bedre enn andre som vist i tabell 1. Et eksempel her er feil i forbindelse med narkose hvor det var mulig å bytte om slangene for oksygen og lystgass, med det resultat at pasientene fikk for lite surstoff. Ved bare å mase på anestesileger og sykepleiere om at de ikke måtte fortsette å gjøre denne feilen, samt snakke om dette på kurs og annen undervisning så klarte man likevel ikke å unngå at disse tragiske feilene skjedde på ny. Det var først etter at en både fargekodet og mekanisk utformet koblingene på gasslangene og gasskolbene slik at det ikke var mulig å forbytte dem at denne feilen ikke lenger skjer så ofte (fig 2). Problemer av denne art skjer nå ved at gassflasker eller gassrør forbyttes. Et annet eksempel fra dagliglivet, er det trange fyllehullet og pumpepistolen for blyfri bensin, som gjør at det ikke er mulig å fylle blyholdig bensin på biler som skal ha blyfritt drivstoff.



Figur 2


"Sveitserost-modellen"

Vi har tallrike sikkerhetssystemer i sykehuset som er med på å forhindre at feil og pasientskade skal oppstå. Den såkalte "sveitserost-modellen" illustrerer hvorledes disse ulike sikkerhetssystemene under normale forhold hindrer at en feil kan føre til pasientskade (fig 3). Disse systemene kan for eksempel være både ulike typer overvåkningsutstyr, mennesker, prosedyrer og protokoller. Problemet er at hver av disse foranstaltningene har "hull" eller begrensninger som under gitte forhold gjør at de svikter. Disse "hullene" åpner og lukker seg hele tiden på ulike steder i hver "osteskive". På gitte tidspunkt betyr det at en trussel vil kunne passere gjennom alle hindrene, slik at skade oppstår og systemet har feilet. Dette kan skyldes to forhold: Enten aktive feil eller latente forhold. Aktive feil inkluderer uaktsomme handlinger av personer i direkte kontakt med pasientene, og omfatter for eksempel forglemmelser, feiltagelser og prosedyrebrudd. Aktive feil har oftest direkte innvirkning på pasientene, men effektene er lokale og vanligvis av kort varighet. Disse hendelsene resulterer sjelden i skade fordi andre barrierer slår inn, slik som at annet personell oppdager hva som har eller er i ferd med å skje. Latente forhold på den annen side, kan ligge"sovende" i systemene over lang tid. Det er de forhold som hver dag utgjør en trussel mot pasientene i form av underbemanning, prosedyrer som ikke følges, tidspress og stadige avbrytelser av for eksempel sykepleiere og leger som forsøker å konsentrerer seg om en pasient. Disse forholdene forårsaker store og langvarige hull i osteskivene, og vil til slutt sammen med en aktiv feil kunne føre til katastrofe! Forskning har også vist at mens aktive feil er vanskelige å forutsi, så kan de latente forholdene mange ganger identifiseres og forhåpentligvis fjernes før de resulterer i pasientskade.



Figur 3


Målet er ikke feilfri, men skadefri medisin

Aktive feil og latente forhold forekommer altså hele tiden. Dette må vi innse og åpent innrømme. Gjør vi det vil vi oppfattes som mer ærlige enn om vi fornekter at skader skjer. Ingen av oss reagerer negativt på at kabinpersonellet demonstrerer redningsrutiner før en flyavgang, selv om risikoen for feil eller alvorlige situasjoner i sivil ruteluftfart er på tiendedels promille nivå! Altså mer enn hundre ganger sikrere enn sykehusbehandling. Men det er gjennom et langvarig og systematisk arbeid med feil at man har kommet til dette sikkerhetsnivået. Avviksrapportering har vært en viktig faktor i dette arbeidet. I stedet for å kanskje straffe dem som melder fra om feil og skade, burde det ikke aksepteres at folk ikke melder fra. Dette er erfaringen fra luftfarten, hvor det for eksempel i England ikke iverksettes disiplinære tiltak overfor dem som melder fra om egne eller andres feil, såfremt en ikke åpenbart har gjort noe straffbart. En har som mål å forbedre systemene som menneskene skal fungere innenfor, slik at feil kan forebygges eller i alle fall oppdages, og behandlende tiltak iverksettes dersom skade har eller holder på å skje. I komplekse systemer vil feil forekomme, og det er dessuten menneskelig å gjøre feil. Det som ikke kan aksepteres er at dette skal føre til skade.

På den annen side har vi som mennesker også en fantastisk evne til å oppdage feil og gjøre noe med dem før de resulterer i skade. Dette er en svært viktig menneskelig egenskap som må utnyttes enda bedre. Videre har det vært vist i undersøkelser av pasienters reaksjon på skade de har vært utsatt for på sykehus, at de først og fremst ønsker at vi skal være ærlige og innrømme når feil har ført til skade. Dernest ønsker de å få vite at samme skade ikke skal skje igjen, og selvsagt at de får hjelp til å klare de følger som skadene har voldt dem. Økonomisk kompensasjon og sivile rettssaker synes ikke å være pasienters primære ønske. Bare ved å hele tiden anta at feil kan oppstå og finne frem til robuste og holdbare rutiner vil vi kunne redusere forekomsten av feil som medfører pasientskade. Målet må være ekstrem sikkerhet, fordi det ikke er akseptabelt at pasienter som innlegges i sykehus faktisk skades under oppholdet. Skal vi klare dette må vi endre måten vi ser på feil på, en individfokusering som overser systemene man fungerer innenfor vil aldri kunne føre oss til målet!


Det er mennesker som skaper sikkerhet!

Erfaring fra sikkerhetsarbeid innen andre samfunnsområder har vist at det er ved å få menneskene i systemet til hele tiden å være på utkikk etter feil at en kan gjøre systemene (mye) mer sikre. Men vi må få mer kunnskap om hvordan sikkerhet skapes i helsevesenet. Jeg er derfor svært interessert i at lesere som har eksempler på hvordan de selv eller andre de har observert, har oppdaget feil og gjort noe med dem for å unngå pasientskade.
 

Send gjerne en e-mail til meg og beskriv hva du har opplevd
gbra@helse-bergen.no


Referanser:
Leape L et al. Joint Comm J Qual Improv 2000; 26: 321-31.
Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70.
Berwick D. BMJ 2001; 322: 247-8.
Vincent C. Lancet 1994; 343: 1609-13.