anestesi.no

Betydelsen av musik och musik i kombination med positiva suggestioner intra-operativt, under generell anestesi, för den postoperativa återhämtningen

Original artikkel publisert i AnIva Ventilen nr 4, 2001. Gjengitt med tillatelse.
Artikeln bygger delvis på resultat från studien: Nilsson U, Rawal N, Uneståhl LE, Zetterberg C, Unosson M. Improved recovery after music and therapeutic suggestions during general anaesthesia; a double-blind randomised controlled trial. ACTA Anaesthesiologica Scandinavica 2001:45: 812-817)
 

Musik

Begreppet musik kommer från latinets mu´sica av grekiska musike (te´chne) musernas (konst). Musik består av vissa former av organiserat ljud (Nationalencyclopedin 1995).
I Egypten 1500 f.k. använde man sig av musik i syfte att öka fertiliteten, medan Greker och Romare använde sig av musik för harmoni mellan kropp och själ. Under Renässansen påvisade man att olika typer av musik påverkade andningsfrekvensen, blodtrycket och matsmältningen (Heitz et al 1992, Henry 1995) och även Florence Nightingale noterade vikten av musik och mänsklig röst vid läkandet (Henry 1995).
I slutet av 1800-talet användes för första gången inspelad musik i en studie i syfte att hjälpa vid sömn, minska oro vid kirurgi och som komplement vid lokalanestesi. Under Andra Världskriget använde men sig av musik vid rekreation av "Shell shocked" soldater d.v.s. posttraumatisk stress (Johnston, Rohaly-Davis 1996). I och med den tekniska utvecklingen inom sjukvården under 1900-talet minskade länken mellan medicin och musik men det fanns undantag: År 1914 använde sig Kane av musik under sina operationer för att distrahera patienterna från "fasan för kirurgi" (the horror of surgery) och på 1930-talet användes sig Dr. Farr av musik vid operationer under lokalanestesi. Under 1960-talet arbetade en grupp tandläkare rutinmässigt med musik under käkkirurgi och visade att 65-90% av deras patienter behövde ingen eller lite anestesi vid tand extraktion ( Koch et al 1998).
Anxiolytic (ångestdämpande) musik är musik som är skapad för att reducera oro. Musiken är stilla och varlig, utan skiftningar i volymen och ljudvågorna rörelser är jämna. Anxiolytic musik har funnits sedan 1976 då Anestesiavdelningen vid Ludenscheid i Tyskland började att använda sig av olika typer av musik för att mildra preoperativ oro och att lugna ( Rodgers 1995).
Effekten av musik uppfattas i hjärnans högra del som kan ha effekt på det högre cortikala systemet som styr smärtförnimmelser och smärtreaktioner (Thaut 1990, O´Sullivan 1991). Impulser som stimuleras av musik transporteras till hjärnan via det retikulära aktiveringssystemet där de påverkar fantasin, tankeförmågan och minnet (Coughlan 1994). Hjärnans alfa vågor stimuleras av musik vilket leder till avkoppling (Henry 1995). Katekolaminernas nivå som t.ex. adrenalin minskar, vilket leder till en reducering av hjärtfrekvensen, syrgaskonsumtionen, blodtrycket och de fria fettsyrorna (O´Sullivan 1991, Johnston, Rohaly-Davis 1996). Mer specifikt kan musik reducera smärtförnimmelser genom att framkalla känslor som leder till frisättning av kroppsegna opioider (Zimmerman et al 1996). Musik före operation har visat sig minska oro efter operation, sänka blodtrycket och andningsfrekvensen (Moss 1988, Kaempf & Amodei 1989).

Musik kan också minska muskelspänningar, öka välbefinnandet och förse individen med en känsla av kontroll över sin smärta (Moss 1988, Thaut 1990, Zimmerman et al 1996). Genom att distrahera med musik kan man vända uppmärksamheten från obehagliga upplevelser (O`Sullivan 1991). Musik kan också användas som ett icke farmakologisk komplement vid smärtbehandling och bör vara instrumental p.g.a. att patienten kan fokusera sig vid orden och dess mening istället för att tillåta sig "flyta iväg" med musiken (Jhonston & Rohaly-Davis 1996) Tempot i musiken anses vara av avgörande betydelse och en takt på 60 -80 slag i minuten, ungefär som hjärtfrekvensen, vara lugnande (O`Sullivan 1991, Jhonston & Rohaly-Davis 1996).

Musik under pågående operation med regionalanestesi har visat sig minska behovet av lugnade medel, sänka blodtrycket under operation, samt öka patientens tillfredsställelse (Walthers-Larsen et al 1988, Steelman 1990, Cruise et al 1997). Musik postoperativt till patienter som opererats för coronar bypass har visat sig minska pulsfrekvensen, blodtrycket, ge en fysiologisk avslappning, så också hos patienter som vårdats på intensivvårdsavdelning (Updike 1990, Barnason et al 1995, Byers & Smyth 1997). Interventioner med musik efter operation förbättrar patienternas sömnkvalitén, minskar upplevelsen av smärta, ökar patientens avslappningsgrad och ger en behagligare upplevelse av tiden på uppvakningsavdelningen (Heitz et al 1992, Zimmerman et al 1996, Heiser et al 1997, Good et al 1999, Good et al 2001).



Suggestion

Begreppet suggestion kommer från medeltidslatinets sugge´stio, "ingivelse", "föreställning" av latinets su´ggero "ingiva", "tillföra" eller "lägga under". Det är en avsiktlig psykisk påverkan för att förändra en persons tankesätt, känslomässiga reaktioner och beteendemönster (Nationalencyclopedin 1995). Ett främmande och obekant ord "inplanteras" i en person och upplevs som en egen handling, vilja, känsla eller åsikt hos den suggerade individen. Suggestion och suggestibilitet ingår i första hand hos de som arbetar med hypnos, eftersom suggestioner vanligtvis ingår i de flesta induktionsmetoder som främst används i behandlingssituationer (Unesthål 1990).
Det finns vissa grundregler för att formulera och ge suggestioner (Uneståhl 1990) som att:
" formulera suggestionerna positivt, negativt formulerade suggestioner framkallar en bild av det man inte vill ska hända.
" använda klara, konkreta och entydiga suggestioner
" koppla det som ska hända till det som redan händer
" formulera suggestionerna i futurum eller i imperfekt i stället för presens. Det kan väcka motstånd och minska sannolikheten för att nästa suggestion ska gå in om man säger t.ex. "Du är nu fullständigt avslappnad"
" beskriva vad som blir effekten när suggestionen slår in

Tidigare studier med positiv suggestion intra-operativt har visat en signifikant reduktion av postoperativa komplikationer och en kortare vårdtid (Bonke et al 1986, McLintock 1990, Maroof et al 1997, Williams et al 1994). Andra studier med samma intervention har inte kunnat bekräfta dessa resultat (Lui et al 1992, Melzack et al 1996, Oddby-Muhrbeck et al 1995, Dawson et al 2001). Det finns få studier där man belyst effekten av musik och musik i kombination med positiva suggestioner samt effekten av denna intervention under operationen vad gäller patientens tillfrisknande.



Syfte

Syftet var att utvärdera om musik eller musik i kombination med positiva suggestioner under operation med generell anestesi hade någon positiv effekt på den postoperativa återhämtningen.



Urvalskriterium

" ASA I-II
" Inga neurologiska sjukdomar eller skador
" Inget drogberoende
" Inga psykiska sjukdomar
" Normal hörsel
" Svenskspråkig



Metod

En prospektiv dubbelblind randomiserad studie på 90 patienter med en medelålder på 51 år som opererades för hysterektomi pga. godartad diagnos t.ex. blödningsbesvär. Studien genomfördes inta-operativt d.v.s. under tiden patienten opereras och då under generell anestesi. Patienten kopplades till en bandspelare som startades vid operationsstart och stängdes av vid operationsslut.
Alla patienter fick. pethidine 50 mg och dixyrazin 10 mg im i premedicinering. Anestesin var standardiserad; Induktion med propofol 1-2 mg /kg, fentanyl 2-3µg /kg och intubation med rocuronium 0,6 mg /kg. Anestesin underhölls med 70 % N2O, 30 % O2 och isoflurane (end tidal gas koncentration = 0,7). Vid operationsslut erhöll samtliga patienter 20 ml 0,5% mepivacaine i operations såret och reverserades ur sin muskelblockad med 0,5 mg glycoprolate och 2,5 mg neostigmin. Postoperativ smärtlindring erhölls via PCA med ketobemidone (Ketogan ). Patienterna övervakades intra-operativt med EKG, pulsoxymetri, capnografi och icke invasivt blodtryck.

Patienterna fördelades slumpmässigt i tre grupper, en kontrollgrupp och två experimentgrupp:

I. Musik; lugn och avslappnande instrumental musik med inslag av ljud från vågor (Uneståhl 1970),

II. Musik; lugn och avslappnande instrumental musik med inslag av ljud från vågor(Uneståhl 1970) samt positiva suggestioner (Lars-Eric Uneståhl)

samt kontrollgruppen som fick "operations ljud", dvs. tidigare inspelade ljud ifrån en operation.

Datainsamlingen skedde postoperativt. De variabler som studerades var upplevelse av smärta, konsumtion av smärtstillande medel och medel mot illamående, förekomst av illamående och kräkningar, mobilisering, tid för hemgång, och patientens uppfattning av den postoperativa tiden. Patienterna fick skatta smärtupplevelsen på en Visuell Analog Skala (VAS-skala) som mäter smärta från 0=ingen smärta till 10= värsta tänkbara smärta (Scott & Huskinsson 1976). Konsumtionen av läkemedel registrerades från patientens journalhandlingar. Förekomst av illamående och kräkningar registrerades av personalen på en observationsschema (inget illamående, illamående, behandlingskrävande illamående, illamående som kräver förlängd postoperativ tid samt kräkning). Registreringen av illamåendet, kräkning och smärta skedde en gång i timman till dess att patienten angav att smärtupplevelsen var noll. Trötthet och välbefinnande skattades med hjälp an en enkät bestående av en skattningsskala där patienten skattar sina symtom från 0 -5 (0 = inga besvär och 5 = värsta tänkbara besvär) samt illamående från 0-4 (0= inget illamående och 4= mycket illamående). Tid för mobilisering (sitta, stå och gå utan stöd) samt för hemgång antecknade patienten själv på samma enkät. Enkäten besvarades av patienten strax före hemgång.



Resultat

Resultaten visade att patienterna som erhöll musik i kombination med positiva suggestioner använde mindre ketobemidon, 26,6 mg, på operationsdagen i jämförelse med kontroll gruppen 35,3 mg. Totalt använde musikgruppen 61,7 mg ketobemidon, musik och suggestions gruppen 63,5 mg och kontrollgruppen 81,5 mg, dock ej någon statistisk signifikant skillnad mellan grupperna. Patienterna som erhöll endast musik skattade lägre smärta första dagen efter operationen (VAS 1,8), i jämförelse med kontrollgruppen (VAS 2,7) och kunde mobiliseras tidigare dvs. sitta upp utan stöd (18 timmar), i jämförelse med kontroll gruppen (23 timmar). Vid utskrivningen skattade patienterna som erhöll musik (2,0) eller musik i kombination med positiva suggestioner (2,3) lägre trötthet jämfört med kontrollgruppen (3,2). Inga skillnader fanns mellan grupperna vad gällde förekomst av illamående och kräkning, välbefinnande, tarmfunktion och tid för vård på sjukhus. (För mer utförligt resultat se originalartikel; Acta Anaesth Scand 2001:45: 812-817).



Diskussion

Den postoperativa återhämtningen har oftast fokuserats på farmakologiska insatser för att förbättra patientens tillfrisknande och minimera postoperativa komplikationer. Icke farmakologiska behandlingsmetoder kan ha likvärdiga effekter som farmakologiska (Lee 1999).
Vår studie visar att det går att använda en icke farmakologisk behandling som musik eller musik i kombination med positiva suggestioner för att få en positiv effekt postoperativt efter hysterektomi.
Tidigare studier (McLintock 1990, Caseley-Rondi m.fl. 1994) med positiva suggestioner, dock utan musik, visar att en lägre postoperativ användning av smärtstillande medel. Kliempt m.fl.(1999) fann att en kombination av positiva suggestioner och ett speciellt "hemisfäriskt ljud" reducerade patienternas behov av intra-operativ smärtlindring. Dessa resultat stämmer överens med vad vi fann. Studier utan effekt av positiva suggestioner intra-operativt bl.a. Dawson m.fl.(2001) finns också. En anledningen till dessa "noll" resultat kan vara att suggestionerna bestod av icke affirmativa suggestioner. Affirmativa suggestioner innehåller inga negationer t.ex. "Du kommer att känna dig avslappnad och lugn" medan icke affirmativa suggestioner innehåller negationer t.ex. "Du kommer inte ha ont, du kommer inte känna någon smärta" och kan framkalla en bild av det man inte vill ska hända (Jelicic m.fl. 1993). Uneståhl (1990) menar att suggestioner är upplevelseförändringar, metoder, som går ut på att, utan att avlägsna symtomet, göra upplevelsen av det mera uthärdlig. Man skapar på så sätt en slags dissociation till symtomet så att man störs betydligt mindre av det, man minskar intensiteten av besvären. Är det så att musiken också kan skapa en sådan dissociation?
Lugn musik, 60-80 slag/min, stimulerar hjärnans alfa vågor vilket leder till avkoppling ( Henry 1995) och kan reducera smärtförnimmelser genom att framkalla känslor som leder till frisättning av kroppsegna opioider, endorfiner (Zimmerman et al 1996). Är det så att den nedsövda patienten som exponeras intra-operativt för musik bildar dessa alfavågor och/eller endorfiner vilket kan resultera i att de upplever mindre smärta dag 1, kan mobiliseras (sitta upp tidigare) och mindre trötta vid hemgång? Här behövs mer forskning.
I vår studie hade vi ingen effekt på det postoperativa illamåendet. Även andra studier (Oddby-Muhrbeck m.fl. 1995, Dawson m.fl.2001)) visar på samma noll resultat när det gäller illamående.
Incidensen av explicit awareness är mellan 0,1-0,2 % (Sandin mfl. 2000). Implicit och explicit awareness kan medföra bl.a. ångest, mardrömmar, sömnsvårigheter och andra psykiska besvär (Myles m.fl. 2000, Sandin m.fl.2000, Yli-Hankala 2000) och det är därför viktigt att förebygga denna "komplikation". Ett sätt är att övervaka den sövda patienten t.ex. med hjälp av bispektral index, BIS (Pomfrett 1999) eller auditory evoked responses, AER (Sharpe och Thornton 1998). Få anestesikliniker i Sverige kan för närvarande erhålla denna typ av övervakningsutrustning. Därför bör vi så länge vi inte till 100 % kan säga att patienten är optimalt sövd, dvs. ingen intra-operativ awareness, behandla den sövda patienten som delvis "hörande" dvs. skyddar patientens hörsel. Detta kan göras med öronproppar eller hörlurar. Ett ännu bättre alternativ, om patienten så önskar, är att tillsätta musik eller musik i kombination med positiva suggestioner till hörlurarna, en enkel, billig och icke farmakologisk behandlig för narkossköterskan.

 

Adress:
Ulrica Nilsson
ANIVA-kliniken
Universitetsjukhuset
701 85 Örebro
Tfn: 019-6025775
mailto:ulrica.nilsson@orebroll.se



Referenser

Barnason S, Zimmerman L, Nieveen J.(1995) The effects of music interventions on anxiety in the patient after coronary artery bypass grafting. Heart & Lung
24: 2 124-132.

Bonke B, Schmitz P I M, Verhage F, Zwaveling A. (1986) Clinical study of so-called perception during general anaesthesia. BJA 58: 957-964.

Byers J F, Smyth K. (1997) Effect of music intervention on noise annoyance, heart rate, and blood pressure in cardiac surgery patients. American Journal of critical care 6:(3)183-191.

Caseley-Rondi G, Merikle PM, Bowers KS (1994). Unconscious cognition in the context of general anesthesia. Consciousness Cogn 3:166-195.

Coughlan A.(1994) Music therapy in ICU. Nursing times. 90 (17): 35.

Cruise C J, Chung F, Yogendran S, Little D. (1997) Music increases satisfaction in elderly outpatients undergoing cataract surgery. Can J Anaesthesia 1: 43-48.

Dawson P, Van Hamel C, Wilkinson D, Warwick P, O´Connor M (2001) Patient-controlled analgesia and intra-operative suggestion. Anaesthehesia 56(1):65-69.

Good M, Stanton-Hicks M, Grass A, et al (1999) Relief of postoperative pain with jaw relaxation, music and their combination. Pain 81: 163-172.

Good M, Stanton-Hicks M, Grass A, et al (2001) Relaxation and music to reduce postsurgical pain. J Adv Nurs 33(2), 208-215.

Heiser R, Chiles K, Fudge M, Gray S. (1997) The use of music during the immediate postoperative recovery period. AORN Journal 65(4): 777-784.

Heitz L, Symreng T, Scamman F. (1992) Effect of music therapy in the postanesthesia care unit: A nursing intervention. Journal of Post Anesthesia Nursing 7 (1): 22-31.

Henry L. (1995) Music therapy: A nursing intervention for control of pain and anxiety in the ICU: A review of the research literature. Dim Critical Care Nursing 14 (6): 295-304.

Jelicic M, Bonke B, Millar K (1993) Effect of different therapeutic suggestions presented during anaesthesia on post-operatve course. European Journal of Anaesthesiology 10: 343-347.

Johnston K. Rohaly-Davis J.(1996) An introduction to music therapy: Helping the oncology patient in the ICU. Critical care nursing quarterly.18 (4): 54-60.

Kaempf G, Amodei M E (1989) The effect of music on anxiety. AORN Journal 50(1) 112-118

Kliempt P, Ruta D, Ogston S, Landeck A, Martay K. (1999) Hemisperic-synchronisation during anaesthesia: a double-blind randomised trial using audiotapes for intra-opertive nociception control. Anaesthesia 54:769-773.

Koch, M, Kain Z, Ayoub C, Rosenbaum S. (1998) The sedative and analgesic sparing effect of music. Anesthesiology 89 (2): 300-306.

Lui W H H, Standen P J, Aitkenhead A R. (1992) Therapeutic suggestions during general anaeshesia in patients undergoing hysterectomi. BJA 68:277-281.

Maroof M, Moied Ahmed s, Rashid Khan M, Bano S, Haque A W (1997) Positive suggestion during surgery reduces post hysterectomi emesis. Can J Anaesthesia 44:2: 227-230.

McLintock T T C, Aitken H, Downie C F A, Kenny G N C. (1990) Postoperative analgesic requirement in patients exposed to positive intraoperative suggestions. BMJ 301: 788-790.

Melzack R, Germain M, Bélanger E, Fuchs P, Swick R. (1996) Positive intrasurgical
suggestion fail to affect postsurgical pain. J Pain & Symtom Manag 11;(2):103-107.

Moss V A. (1988) Music and the surgical patient. AORN Journal 48: 64-69.

Myles P S, Williams D L, Hendrata H, Anderson H, Weeks A M. (2000) Patients satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10 811 patients. BJA 84,6-10.

Nationalencyclopedin, (1995) trettonde bandet. Bra Böckers förlag.

Oddby-Muhrbeck E, Jakobsson J, Enquist B. (1995) Implicit processing and therapeutic suggestion during balanced anaesthesia. ACTA Anaesth Scand 39: 333-337

O´Sullivan. (1991)A musical road to recovery: music in intensive care. Int Care Nurs 7: 160-163.

Pomfrett CJD. Heart rate variability, BIS and "depth of anaesthesia". Br J Anaesth 1999; 82:659-62.

Rodgers L (1995). Music for surgery. Advances: The journal of mind-body health. 11:49-57.

Sandin R H, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. (2000)Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet 355:707-711.

Scott J, Huskinsson E C (1976). Graphic representation of pain. Pain 2:175-184.

Sharpe R M, Thornton C (1998) The auditory evoked response and anaesthesia. Current Anaesthesia and Critical Care 9: 123-129.

Steelman V M. (1990). Intraoperativ music therapy. AORN Journal 52 (5): 1026-1034.

Thaut M. (1990) Neurophysiological processes in music perception and their relevance in music therapy. In R.F. Unkefer (Ed.) Music therapy in treatment of adults with mental disorders. New York. Schimer Books. 3-49

Uneståhl L-E. (1970) Avslappningmusik. Träningsprogram för kropp och själ. Veje International AB. Örebro

Uneståhl L E (red). (1990) Hypnos i teori och praktik. Veje Förlag. Örebro.

Updike P. (1990). Music therapy results for ICU patients. Dim Critical Care Nursing 9(1): 39-45.

Walthers-Larsen S, Diemar V, Valentin N. (1988). Music during regional anaesthesia. A reduced need of sedatives. Regional Anesthesia. April-June 69-71.

Williams A R, Hind M, Sweeney B P. (1994) The incidence and severity of post-operativenausea and vomiting in patients exposed to positive intra-operative suggestion. Anaesthesia 49: 340-342.

Yli-Hankala (2000). Operating theatre - the patient is listening. Acta Anaesthesiol Scand 44:131-132

Zimmerman L, Nieveen J, Banason S, Schmaderer M. (1996) The effects of music
interventions on postoperative pain and sleep in coronary artery bypass graft (CABG) patients. Scholarly Inquiry for Nursing Practice: An International Journal. 10(2): 153-170.