.jpg)
Lav-flow innhalasjonsanestesi
1. februar 2010 Tilbake | Utskriftsvennlig versjon
Nyere anestesiapparat gjør anestesør i stand til å gi gassanestesi nesten uten lekkasje av gasser fra sirkelen
Nyere anestesiapparat gjør anestesør i stand til å gi gassanestesi nesten uten lekkasje av gasser fra sirkelen. Friskgassflow (FGF), kan dermed reduseres ned mot det nivå av gasser som blir tatt opp av pasienten (forbruk), samt eventuell lekkasje fra apparatet. Lav-flow anestesi (LFA) er blitt en naturlig måte å gjøre gassanestesi på under narkoser over en viss varighet.
Forhold som må taes i betraktning ved bruk av LFA;
1- Det er dårlig sammenheng mellom fordamperinnstilling og prosentandelen av
innhalasjonsanestetika i sirkelen.
2- På grunn av den minimale FGF som tilsettes sirkelen vil ønskede endringer i
gasskonsentrasjoner i sirkelen avspeiles svært sent. Dette kan illustreres med et eksempel;
Ved FGF på 5 liter og fordamperinnstilling på 1%, vil en tilføre 50 ml/min anestesigass i
sirkelen. Dette er nok til å gi relativt raske konsentrasjonsendringer i sirkelen ved endring
av fordamperinnstilling. Reduserer du derimot FGF til 0,5 liter og fordamper på 1%, vil en
kun tilføre 5 ml/min med anestesigass til sirkelen.
Tidskonstanten
Med tidskonstant menes den tid det tar, ved en gitt flow å fylle en beholder. Alternativt den tid det tar å oppnå 63.25% av in-flow konsentrasjonen i en beholder.
I løpet av 3 tidskonstanter vil en i beholderen ha cirka 95% av in-flow konsentrasjonen. Dette kommer vi frem til på følgende måte;
Tidskonstant x 1: vi oppnår 63.25%, som gir en rest på 36,75%
Tidskonstant x 2: vi oppnår nye 63.25% av de resterende 36.75, totalt 86.49%, rest 13.51
Tidskonstant x 3: vi oppnår nye 63.25% av 13.51, totalt 95.04%
For å illustrere med et eksempel:
Et sirkelsystem + FRC er 5 liter (beholderen). Vi ønsker å oppnå en konsentrasjon på 1% med innhalasjonsmiddel i sirkel/FRC. Vi må da tilføre 50ml innhalasjonsmiddel. Ved FGF på 10 liter/min, leveres 100ml/min. Tidkonstanten blir 50/100 = 0,5 minutter. På tre tidskonstanter, altså 1,5 minutt oppnås 95% av den ønskede konsentrasjonen.
Halverer vi FGF til 5 liter/min, leveres 50 ml/min. Tidskonstanten blir da 50/50 = 1 minutt. Etter tre minutter oppnås de 95%.
Struper du FGF til 0,5 liter/min, leveres 5 ml/min og tidskonstanten blir 50/5 = 10 minutt. Her trengs altså 30 minutter for å oppnå 95%.
Eksempelet over illustrerer at ved ønsket endring i konsentrasjon av gass i sirkelen, må en enten ta seg god tid og gjøre store endringer på fordamperen, eller en kan gjøre mindre endringer på fordamperen og øke FGF slik at endringene inntrer raskere.
Hvor lavt kan en gå i FGF?
Dette er forskjellig fra pasient til pasient. Grunnen til dette er at mengden oksygen kroppen forbruker har sammenheng med kroppstørrelse. Som en huskeregel regner en 3.5 ml/kg/min med oksygen. Husk at dette er forbruk (!) og du kan ikke gå lavere i FGF enn dette uten å risikere at du påføre pasienten oksygenmangel. I tillegg må du ta hensyn til eventuell lekkasje i systemet og til den mengden oksygen som går ut i avsuget ( (FGF-oksygenforbruk)x FeO2%/ 100).
Tapet i avsuget vil minke ved fallende FGF. Dersom det ikke er lekkasje i sirkelen, vil tap av oksygen i avsuget gå mot 0 når prosentandelen av oksygen i FGF går mot 100 dersom tilførselen av oksygen per minutt er lik pasientens forbruk
Tapet i avsuget vil minke ved fallende FGF. Dersom det ikke er lekkasje i sirkelen, vil tap av oksygen i avsuget gå mot 0 når prosentandelen av oksygen i FGF går mot 100 dersom tilførselen av oksygen per minutt er lik pasientens forbruk
Sammen gir dette huskeregelen:
FGF må være lik eller større enn forbruk + lekkasje + tap i avsuget
Eksempel: En pasient på 70 kg bruker teoretisk 3,5 ml/kg x 70 kg =245 ml oksygen per minutt. Ved en FGF på 500 ml vil 245 ml brukes opp av pasienten. De resterende 255 ml med gass vil være en blanding av oksygen, lystgass, anestesigass og eventuelt nitrogen. I tillegg til de 255 millilitrene kommer litt CO2 som pasienten produserer, men i praksis kan vi se bort fra denne. Lekkasje på inspirasjonssiden av sirkelen må trekkes fra de 255 millilitrene.
I praksis kan vi som oftest se bort fra denne også bortsett fra hos pasienter som ventileres med larynxmaske der mesteparten av lekkasjen er på inspirasjonssiden. Dersom avsuget til maskinen er på ekspirasjonssiden, vil andelen oksygen i de 255 millilitrene være FeO2% (mest vanlig).
Dersom avsuget er fra reservoiret, vil andelen oksygen være FiO2%. Forskjellen på FiO2 og FeO2 er liten, så dersom man ikke vet hvor avsuget sitter, kan man bruke FeO2 med god samvittighet. Lekkasje i sirkelen på ekspirasjonssiden vil være av de 255 millilitrene og trenger derfor ikke å tas med ekstra i regnestykket. Totalforbruket av oksygen per minutt blir i dette eksempelet pasientens forbruk som er 245 ml + lekkasje på ekspirasjonssiden og tap i avsuget som er 255 ml x FeO2%/ 100.
Ved FeO2 på 33% blir dette 245 ml + 85 ml = 330 ml. For å ikke tappe reservoiret for oksygen må 330 ml oksygen tilføres per minutt. Med FGF på 500 ml vil det si 330x100%/500 = 66% oksygen. Dersom anestesimaskinen har innstilling for prosentandel oksygen i FGF, stilles denne på 66%.
Dersom anestesimaskinen har rotameter, stilles oksygen på 330 ml og lystgass på 170 ml. I starten av anestesien vil pasienten ta opp lystgass og mengden gass som forsvinner ut i avsuget blir mindre men med høyere FeO2%. Dersom all lystgass blir tatt opp av pasienten, vil mengden oksygen som går ut i avsuget være 500 ml-245 ml( O2-forbruket) –170 ml (lystgassforbruket)= 85 ml som er samme verdi som hos en lystgassmettet person. 170 ml lystgass per minutt vil ikke mette pasienten med lystgass. Vi starter derfor ikke lav-flowanestesi straks men venter noen minutter. Dersom FGF er mindre enn pasientens O2-forbruk og lystgassopptak til sammen, vil reservoiret tømmes og friskgassalarmen vil gå.
I praksis kan vi som oftest se bort fra denne også bortsett fra hos pasienter som ventileres med larynxmaske der mesteparten av lekkasjen er på inspirasjonssiden. Dersom avsuget til maskinen er på ekspirasjonssiden, vil andelen oksygen i de 255 millilitrene være FeO2% (mest vanlig).
Dersom avsuget er fra reservoiret, vil andelen oksygen være FiO2%. Forskjellen på FiO2 og FeO2 er liten, så dersom man ikke vet hvor avsuget sitter, kan man bruke FeO2 med god samvittighet. Lekkasje i sirkelen på ekspirasjonssiden vil være av de 255 millilitrene og trenger derfor ikke å tas med ekstra i regnestykket. Totalforbruket av oksygen per minutt blir i dette eksempelet pasientens forbruk som er 245 ml + lekkasje på ekspirasjonssiden og tap i avsuget som er 255 ml x FeO2%/ 100.
Ved FeO2 på 33% blir dette 245 ml + 85 ml = 330 ml. For å ikke tappe reservoiret for oksygen må 330 ml oksygen tilføres per minutt. Med FGF på 500 ml vil det si 330x100%/500 = 66% oksygen. Dersom anestesimaskinen har innstilling for prosentandel oksygen i FGF, stilles denne på 66%.
Dersom anestesimaskinen har rotameter, stilles oksygen på 330 ml og lystgass på 170 ml. I starten av anestesien vil pasienten ta opp lystgass og mengden gass som forsvinner ut i avsuget blir mindre men med høyere FeO2%. Dersom all lystgass blir tatt opp av pasienten, vil mengden oksygen som går ut i avsuget være 500 ml-245 ml( O2-forbruket) –170 ml (lystgassforbruket)= 85 ml som er samme verdi som hos en lystgassmettet person. 170 ml lystgass per minutt vil ikke mette pasienten med lystgass. Vi starter derfor ikke lav-flowanestesi straks men venter noen minutter. Dersom FGF er mindre enn pasientens O2-forbruk og lystgassopptak til sammen, vil reservoiret tømmes og friskgassalarmen vil gå.
Det er viktig å stille O2-alarmen på for eksempel 30% og følge nøye med på hva pasienten får under lav-flow-anestesi. Dersom pasienten bruker mindre enn 3,5 ml oksygen per kg per minutt( ofte), vil FiO2 stige i eksempelet over. Dersom pasienten bruker mer enn 3,5 ml oksygen per kg per minutt (sjelden), vil FiO2 falle.
Gassopptak hos pasienten
|
Oksygen
|
Relativt konstant, og ligger på cirka 3.5 ml/kg/min. Det vil si rundt 250 ml/min hos en person på 75 kg. Husk igjen at dette er forbruk!, og at du ikke kan gå lavere i oksygentilførsel.
|
|
|
Lystgass
|
Under forutsetning av konstant konsentrasjon på 70% tilførsel, er opptaket av lystgass omvendt proposjonalt med kvadratroten av tiden i minutt. Dette gir følgende sammenheng;
|
|
|
N2O opptak
|
Tid:
|
|
|
1000 ml
|
1 min
|
|
|
500ml
|
4 min
|
|
|
250ml
|
16 min
|
|
|
200ml
|
25 min
|
|
|
100ml
|
100 min
|
|
|
Innhalasjonsmiddel
|
Dersom alveolær konsentrasjon holdes konstant, vil opptaket være størst initialt, og så avta eksponentielt.
|
|
Fordeler med bruk av LFA.
Lav FGF gir nødvendigvis en lavere forbruk av anestesigasser, og gir dermed en mer økonomisk måte å gi gassanestesi på.
I tillegg vil lav FGF gi en tilførsel av varme og fuktighet til pasienten. Ved at mye av den samme gassblandingen sirkulerer om igjen i sirkelen med lav tilførsel av ny kald gass (FGF) holdes varmen i gassen oppe. De kjemiske reaksjonene i kalkabsorberen bidrar også til varmeproduksjon. Fuktigheten som bygger seg opp i sirkelen bidrar til de samme forholdene.
Husk at du med fordel kan tømme slangene for vann/fuktighet som etter vært hoper seg opp i slangesystemene. Vannfellen ved oksygensensoren kan påvirke oksygen-analysen etter hvert og denne vannfellen må også tømmes med jevne mellomrom. Observer samtidig at krystallene i O2 sensorene ikke er gjennomvåt da dette kompromitterer analysen.
Husk at du med fordel kan tømme slangene for vann/fuktighet som etter vært hoper seg opp i slangesystemene. Vannfellen ved oksygensensoren kan påvirke oksygen-analysen etter hvert og denne vannfellen må også tømmes med jevne mellomrom. Observer samtidig at krystallene i O2 sensorene ikke er gjennomvåt da dette kompromitterer analysen.
Nyttige tips til anestesør:
- Lav-flow anestesi innebærer ikke forandringer ved innledning av anestesi. Det trengs uansett tilstrekkelig denitrogenisering av pasienten og tilstrekkelig FGF (totalt 2-4 l/min) i cirka 6 minutter før FGF justeres ned. Se avsnitt om tidskonstanter.
- Husk at oksygenforbruk er bortimot konstant og at tilførsel av oksygen har en minimumsgrense på ca 3.5 ml/kg/min. Skal mengde FGF justeres lavere, må en skur ned på andre gasser, og ikke O2
- Er anestesi for dyp, og du trenger raskt endring i konsentrasjon av anestesigass; Sku ned, eventuelt helt av, anestesigasstilførsel, og øk FGF til 2-4 l/min til gassene elimineres via overskuddsventilen og trykket igjen stiger. Gå så tilbake til ønsket fordamperinnstilling og lavere FGF.
- Er anestesi for lett, og trenger rask endring. Vri fordamper til maksimal innstilling og øk FGF til 2-4 l/min. Gå sa tilbake til lavere FGF men behold høy fordamper-innstilling og titrer deg tilbake til nytt ønsket anestesinivå
- Ved avslutning av anestesi kan anestesør velge om fordamper skal stenges med bibeholdt lav FGF, og da i god tid før pasienten skal vekkes, eller om en øker FGF og stenger fordamper på et senere tidspunkt.
Generelle kjøreregler ved lav-flow anestesi:
|
Initial høyflowfase |
Pasienten premedisineres, preoksygeneres og intuberes på vanlig måte. Initialt trengs en høyflow-fase. Denitrogenisering med oksygen 5-10 l/min, deretter for eksempel oksygen 1.5 l/min og N2O 3 l/min. Fordamper stilles inn etter ønske. Tidskonstantene vil gi en pekepinn på hvor lenge denne høyflow-fasen vil måtte vare. Husk at opptak varierer noe fra pasient til pasient.
|
|
Vedlikeholdsfase |
For at ikke systemet skal tape volum og pasienten ikke skal påføres oksygenmangel, må FGF dekke pasientens oksygenbehov + oksygentap fra systemet og pasientens opptak av lystgass. Når FGF reduseres, vil graden av gjeninnånding øke. Dette innebærer at ekspirasjonsgassen med lavt innhold av oksygen, i større grad blir brukt om igjen i sirkelen. Dette er bakgrunn for at tilført mengde oksygen i % må økes etter hvert for å opprettholde en tilstrekkelig FiO2.
Oksygenkonsentrasjonen faller i sirkelen etter hvert som pasienten mettes av N2O. Lystgassen vil da fylle sirkelen, på bekostning av oksygen. Når FiO2 faller, kan en da primært skru ned på N2O rotameteret, istedenfor å skru opp oksygenrotameteret. Husk grunnregelen om at FGF må være større eller lik opptak + oksygentap.
Det vil oppstå store endringer i dine innstillinger på rotametrene i løpet av en LFA. Tenk at det er sluttproduktet av gassblanding som går til pasient som er relevant.
Fordamperen vil måtte justeres ved endret FGF med bakgrunn i gjeninnånding slik som for oksygen. Ønsker du å opprettholde en gitt konsentrasjon av anestesigass, må du skru opp på fordamperen når du minker FGF.
|
|
Endring av effekt |
Husk tidskonstantene, og hvordan disse påvirker tiden det tar å fylle en beholder. Ved endringer i anestesidybde vil også tid spille en faktor. For å oppnå endringer i en sirkel under LFA må du enten endre tilførselen av gass dramatisk, eller øke FGF for å påvirke konsentrasjonen innen rimelig tid. Stiller du inn fordamperen opp/ned til ytterpunktene med uforandret FGF, endres tilførselen av gass dramatisk og endringen skjer raskere. Alternativt to er å endre fordamperinnstilling i ønsket retning, øke FGF (eks til 4-5 l/min)og dermed oppnå raskere effekt av en temporær høyflow-fase. Alternativ to vil gi den raskeste endringen i konsentrasjon og anbefales dersom det er vesentlig at dybden endres på kort tid. (lav tidskonstant).
Stilles en sevofluranfordamper for eksempel på 1% vil det si at 1% av FGF er sevofluran, dvs 5 ml ved FGF på 500 ml og 100 ml ved FGF på 10 l. FGF på 1000ml og sevofluranfordamperen innstilt på 1% vil tilføre like mye sevofluran til systemet som FGF på 500 ml og fordamperen innstilt på 2%, altså 10 ml/ minutt.
Ved LFA angir ikke innstillingen på fordamperen tilførsel av anestesigass til pasienten. Endetidal sevoflurankonsentrasjon angir tilnærmet mengde sevofluran løst i pasientens blod. Denne måles av anestesiapparatet og er grunnlaget for vurdering av anestesidybde og eventuelt MAC. |
|
Avslutning av LFA |
Ved uforandret lav FGF kan fordamperen normalt stenges 10-20 minutt før kirugiens slutt. Den høye tidskonstanten tillater dette. Samtidig byttes lystgass ut med luft og oksygenkonsentrasjonen økes noe for å unngå at nitrogen fortrenger oksygen og at FiO2 blir for lav (diffusjonshypoxi). Følg nøye med på FiO2 og mengde anestesigasser endetidalt slik at ikke pasienten våkner for tidlig. |
En stor takk til overlege Gunnhild Holmås ved Haukeland Universitetssjukehus i Bergen for inspill og komplettering
Referanser:
Anestesi; Halldin, Lindahl, 2000
Anæstesi; Mogensen , Vester-Andersen, 2001
Textbook og Anaesthesia – Aitkenhead m-fl 1998
