anestesi.no

Med bakgrunn i en diskusjon under fredagsundervisningen i avdelingen, ble det igangsatt en meget uformell studie omkring bruken av lystgass. Oppfatningen var at det ved anestesiavdelingen i Fredrikstad ble brukt lite lystgass, både som eneste smertelindring ved for eksempel keisersnitt, og som del av blandingsanestesi i kombinasjon med annen potent inhalasjonsgass. Interessen ble vekket i forhold til årsaken til denne utvikling. Har vi ”glemt” lystgass som anestesimiddel? Er det miljømessige eller helsemessige årsaker til at lystgass ikke lenger benyttes?

 

 

 

Lystgass er en tungt oppløselig anestesigass, hvilket innebærer at maksimalt oppnåelig gasskonsentrasjon i blod inntrer raskt etter start av inhalasjon. På samme måte forsvinner gassen raskt når man slutter å puste den inn. Fordi analgesien inntrer raskt og forsvinner raskt, kan man regulere graden av analgesi i takt med for eksempel rier. Lystgass er et relativt svakt analgetikum, og har smertedempende effekt hos 30–50%. Effekten vil øke med økende partiell konsentrasjon av inhalert gass, men med konsentrasjoner over 50 % er det risiko for økende grad av sedasjon og redusert oksygenering hos fødende. 50 %-blanding er derfor et kompromiss mellom analgetisk effekt og sikkerhet. Bruk av lystgass kan føre til økende kvalme og oppkast hos disponerte. (Dahl)
 

Lystgass (N2O) ble introdusert som fødselsanalgetikum allerede tidlig i 1880-årene og vant raskt popularitet. Gassen har vært ansett som et svært trygt middel, særlig etter introduksjonen av den tradisjonelle blandingen med oksygen femti-femti i begynnelsen av 1960-årene. I en norsk spørreundersøkelse fra 1986 oppgav 42 % av fødende at de benyttet lystgassblandingen som smertelindring (Dahl). Ved å benytte lystgass på intuberte pasienter med spontanrespirasjon kan man redusere tilførsel av potente gasser med 0,6 MAC.
 

Data savnes mht interaksjon med intravenøse medikamenter mht bevisstløshet. Somatiske reaksjoner elimineres med 25 % mindre konsentrasjon av Propofol om 67% lystgass tilføres.

 

HVA TALER IMOT BRUK AV LYSTGASS?
 

Det er rapportert immunoligiske og reproduksjonsmessige forstyrrelser hos professjonelle som har vært kronsisk utsatt for dinitrogenoksid. Peric et al(Anaesthesia 46:531-7,1991) dokumenterte at helsepersonell klaget over svakhet og tilbakevendende infeksjoner. Nedsatt leukocyttall ble påvist. Det ble påvist gassrester i operasjonsrommene og for dårlig ventilasjon/avtrekk. Helseeffektene tilkommer etter KRONISK eksponering.
 

Etter en lengre anestesi med lystgass der man kan forvente seg hypoventilasjon under vekking kan lystgasskonsentrasjonen i alveolene fortsatt 15 minutter etter opphørt tilførsel være på 15-20 %. Kombinasjon av høy CO2 i alveolene og utstrømmende lystgass kan senke alveolært innhold av oksygen. OBS fare for diffusjonshypoksi (Haldin).
 

Amess et al (1978) viste at 24 timer med N2O administrering førte til forstyrrelser I DNA-syntesen hos mennesker. Administrering over 24 timer kan også medføre benmargsdepresjon / benmargsaplasi. Lystgass har også en metabolsk interaksjon med vitamin B12, hvilket kan medføre neurotoxisitet.
 

I de senere år er lystgassens mulige effekt som miljøforurenser kommet i søkelyset. Mange fødeavdelinger mangler helt eller har dårlig fungerende avluftingssystemer, og personalets eksponering for lystgass over gitte grenseverdier over tid er satt i forbindelse med økt forekomst av spontanabort, prematur fødsel og intrauterin vekstretardasjon( Axelsson G, Ahlborg G jr., Bodin L. Shift work nitrous oxide, and spontaneous abortion among Swedish midwifes. Occup Environ Med 1996; 53: 374–8.)

 

Andre undersøkelser viser til at eksponering over to timer kan medføre forstyrrelser i leverens methionin-syntese. Det er gjort få studier på mennesker. Av den grunn er det vanskelig å påvise hvor lang tid man kan eksponeres for lystgass uten å påvise helseskade i etterkant.("Clinical Aspects of the Interaction Between Nitrous Oxide and Vitamin B12" 1987, Br. J. Anaesth._ 59: 3-13:)

I artikkelen over anbefales det at:

-gravide kvinner unngår eksponering for lystgass pga at det er påvist teratogen effekt på rotter

-veganer som ikke tar B12 tilskudd unngår eksponering for lystgass, evt obs ved malnutrisjon!
 

 

-Ved bruk av luft ved ”loss-of-resistance”ved anleggelse av epidural:luftboblen i epiduralrommet kan ekspandere ved bruk av lystgass og gi opphav til nevrologiske komplikasjoner(trykkskade på nerverøtter).

-Lystgass skal ikke benyttes ved laserkirurgi!

-Pasienter med høyt intrakranielt trykk. Lystgass utvider blodkar i hjernen, og øker CBF. Inhalasjon av 70% lystgass øker CBF med 40%!!

 

-Kan benyttes ved øre/øyeopr men skal da stenges av ca 15 minutter før operasjonsslutt!!

 

 
 

 

1.Sykehus :

Lystgass er lite brukt. De har ikke kunne se noen positive effekt av det. Ved kombinasjon med TIVA opplever de at pasientene er trøtte og sløve lang tid i etterkant. Innser at man muligens kan spare på andre medikamenter, men har ikke funnet studier som kan bekrefte dette.

 

2.Sykehus:

Her brukes det stadig mindre lystgass. Bruksområder er ryggpasienter og MR barn.

 

 

3.Sykehus:

Her benyttes lystgass kun ved sectio.

 

 

4.Sykehus:

Over en periode på 15 år har generell anestesi med lystgass vært den mest anvendte narkoseform ved sykehuset. TIVA har først fått innpass den senere tid. Lystgass benyttes ikke ved laparascopiske inngrep. Ved enkelte ØNH-inngrep er lystgass spesifikt ønsket av operatør!

Lystgass benyttes ved 32 % av alle deres anestesier.

Utfra en statistikk de oversendte vises at generell anestesi med lystgass benyttes i større grad enn TIVA. Det er økt forbruk ved operasjoner ved hovedoperasjonsavdelingen ifht dagkirurgisk avdeling.

 

 

5.Sykehus:

Lystgass blir i liten grad brukt her også. De operasjonene som ble oppgitt at det ble benyttet lystgass på var rygg,enkelte ØNH-inngrep, ortopedi, små inngrep hos barn og ved MR.

Men altså i liten utstrekning. De opplever det som at bruken er personavhengig. TIVA har overtatt i en viss grad.

 

Ved et privat sykehus ble ikke larynxmaske benyttet ved TIVA, men her benyttet man da lystgass…

 
 

6.Tannlegekontor:

 

Her oppgis tre  grunner til at  de har redusert bruk av lystgass:

1. Yrkeshygieniske krav. 
Det er dokumentert en del skader hos helsepersonell som utsettes for lystgass over visse verdier. Det ble gjort innskjerping i kravene for noen år siden, som gjør at de vanskelig klarer å holde seg innenfor, selv med nesemaske med direkte avsug og nærsug.
 

2. Variabel  effekt. 
Sedasjon med lystgass har variabel effekt. Noen pasienter blir for eksempel exitert før den sedative effekten er tilstrekkelig. Lystgass-sedasjon fungerte bra på 60% av behandlingene.

 

3. Det er åpnet for sedasjon  med Flunitrazepam. 1mg gitt 30minutter før behandling gir en god effekt, og med betydelig mindre variasjon enn lystgass-sedasjon.  Effekten  er god i ca 60 minutter som i de fleste tilfeller er tilstrekkelig. Lystgass er selvfølgelig kjappere ut enn flunitrazepam, men etter 2-3 timer er de fleste helt adekvate.

Flunitrazepam er billigere å administere og derfor billigere for pasientene.

 

 

 

 

Tilbakemeldingene fra ulike sykehus og tannlegekontor bekreftet ”mistanken”; lystgass benyttes i stor grad utfra personlig oppfatning ikke utfra standariserte prosedyrer, generell oppfatning eller basert på forskning. Basert på påvisning av helseskadelige effekter hos ansatte som administrerer lystgass vil det personlige valg stille sterkt, spesielt hos gravide/”potensielt gravide” anestesører. Et spørsmål kan være hvor mye lystgass man blir eksponert for i en situasjon med en intubert pasient der avsug benyttes?? Siden lystgass er benyttet over en så langs tidsperiode vil man kunne anta at ytterligere helseskadelige effekter ikke kan påvises.
 

I disse miljøbevisste tider vil et annet spørsmål være lystgassens miljøskadelige effekt, utfra et globalt perspektiv. En tilbakemelding fra SFT (Statens forurensingstilsyn) viser at lystgass medregnes i utslippsregnskapet som rapporteres til Klimavensjonen. Utslippene av lystgass beregnes som svært små, sammenlignet med øvrige nasjonale utslipp. De er estimert til ca 40.000 tonn (CO2-ekvivalenter) i året (all lystgass brukt på sykehusene). Til sammelingning var de totale klimagassutslippene i 2008 på 54 millioner tonn CO2-ekvivalenter. Selv om alle monner drar i å redusere utslippene av klimagasser, er ikke disse utslippene fra sykehusene de SFT har størst fokus på når de jobber med tiltak og virkemidler på klimaområdet (direkte referert fra replisent).

 

 

Tanken er at dette vil hjelpe den enkelte til å ta et bevisst valg idet lystgassen skrus på, ikke at det er en reflekshandling!!!

 

 

 

 Litteraturhenvisninger:
:

-Axelsson G, Ahlborg G jr., Bodin L. Shift work nitrous oxide, and spontaneous abortion among Swedish midwifes. Occup Environ Med 1996; 53: 374–8.)

-Dahl. Legemidler i praksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:1688-90

-Haldin. Anestesi. Liber, 2005

-Peric et al(Anaesthesia 46:531-7,1991)

-Clinical Aspects of the Interaction Between Nitrous Oxide and Vitamin B12" (1987), _Br. J. Anaesth._ 59: 3-13:)